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胸椎、腰椎骨折及脊髓損傷，保險公司以二級傷殘標準理賠是否合理？

2025年02月01日
11:25
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

當保險合同約定與行業政策更新產生碰撞，是墨守成規，還是與時俱進？羅 XX 與 XX 保險公司的糾紛，為我們揭開保險賠付與責任認定的復雜謎題。

一、案件簡要事實

2011 年 4 月 19 日，原告羅 XX 在被告 XX 保險公司處購買如意三保定期兩全保險（2008 版）及附加如意三保長期意外傷害保險（2008 版），合同編號 CQ201100008393。每期繳費 270 元，繳費期 5 年，保險期 15 年，其中意外險保額 100000 元。合同約定，若被保險人因意外傷害事故導致身體殘疾，按《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，根據殘疾程度乘以基本保額給付意外殘疾保險金，并額外給付主附合同累計已交保費之和，合同終止。

2015 年 10 月 10 日，羅 XX 高處墜落，被送至重慶市第九人民醫院，診斷為胸椎、腰椎骨折及脊髓損傷。2016 年 2 月 1 日，羅 XX 委托鑒定，鑒定結果為 1 級傷殘。2016 年 3 月 1 日，羅 XX 提交理賠申請，XX 保險公司按二級傷殘賠付 75000 元，退還已交保費 14580 元。羅 XX 不同意，提出異議，但保險公司未答復，也未補足保險金。2017 年 11 月 16 日，羅 XX 起訴，要求 XX 保險公司及重慶分公司共同支付保險金差額 25000 元及資金占用費、違約金、三倍賠償等。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，根據保險合同所附的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，羅 XX 的傷殘情況符合二級傷殘標準，應按此標準賠付。雖然該比例表在保險事故發生前已被保監會發文廢止，但保險合同簽訂時該比例表是有效的，且合同中明確約定了按此表進行賠付，保險公司應遵循合同約定履行賠付義務。同時，保險公司認為自己在理賠過程中并無過錯，是按照合同條款正常操作，不應承擔額外的責任，如支付資金占用費、違約金以及三倍賠償等。他們認為羅 XX 要求按照新的標準賠付以及提出的其他賠償請求缺乏依據，屬于不合理訴求。

三、法院認為

保險合同合法有效，雙方應依約履行。因保監會已廢止原比例表，且保險事故發生在廢止通知下發后，不應適用原比例表，而應適用《人身保險傷殘評定標準》，羅 XX 為 1 級傷殘，保險公司應補足保險金差額 25000 元。違約金與資金占用費屬重復主張，合同未約定違約責任，不支持違約金，但保險公司違約，支持資金占用費，按央行同期同類貸款利率計算。原告選擇保險合同糾紛主張違約責任，不支持其以侵權責任主張的三倍賠償。依據合同相對性，應由 XX 保險公司承擔賠付責任，不支持重慶分公司共同擔責請求。

四、何帆律師評析

本案核心在于保險賠付標準及違約責任認定。保險公司以舊標準賠付，忽視保監會通知，其拒賠理由難獲支持。法院依據行業標準判決，維護了被保險人權益。在保險合同簽訂時，被保險人應仔細研讀條款，明確賠付標準等關鍵內容。保險公司也應及時更新條款，避免糾紛。對于違約責任，合同約定至關重要，無約定時，法院依公平原則和法律規定判定。本案警示保險雙方，要依法依規簽訂和履行合同，以避免不必要的法律風險和經濟損失，維護自身合法權益。

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