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保險(xiǎn)公司勝訴：診斷為甲狀腺惡性腫瘤、左側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌，保險(xiǎn)公司以合同條款中的“健康告知”拒賠合理嗎？

2025年02月01日
11:25
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

網(wǎng)絡(luò)投保便捷高效，但也潛藏著風(fēng)險(xiǎn)。在點(diǎn)擊 “確認(rèn)” 之前，投保人是否充分了解健康告知的重要性？吳 XX 的案例，正是對(duì)這一問(wèn)題的警示。

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2018 年 1 月，原告吳 XX 通過(guò) “小雨傘” 網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，與 XX 保險(xiǎn)公司簽訂編號(hào)為 750010190035**** 的《保險(xiǎn)單》，保險(xiǎn)合同于 1 月 3 日成立并生效。投保人及被保險(xiǎn)人均為吳 XX，投保險(xiǎn)種包含百年康惠保重大疾病保險(xiǎn)和百年附加康惠保特定疾病保險(xiǎn)，基本保額均為 50 萬(wàn)元，交費(fèi)期 20 年，年交保費(fèi)。合同約定 180 天等待期，等待期后被保險(xiǎn)人經(jīng)公司認(rèn)可醫(yī)院首次確診合同約定的 100 種重大疾病之一，公司按基本保額給付保險(xiǎn)金，合同效力中止。其中 “惡性腫瘤” 被明確界定。

網(wǎng)絡(luò)投保流程中，在選擇投保方案等信息后，會(huì)跳出獨(dú)立 “健康告知” 頁(yè)面，需對(duì)多項(xiàng)健康問(wèn)題如實(shí)回答并選擇 “部分情況有（支持智能核保）” 或 “以上情況全無(wú)”，否則無(wú)法完成投保。

吳 XX 在 2009 - 2016 年多次住院，病歷顯示其患有腦供血不足、亞臨床型甲狀腺功能減退、妊娠期甲減、慢性胃炎、膽囊結(jié)石、肝囊腫等疾病，且長(zhǎng)期口服優(yōu)甲樂(lè)治療甲狀腺功能減退。2019 年 6 月，吳 XX 因甲狀腺惡性腫瘤住院手術(shù)，出院診斷為甲狀腺惡性腫瘤、左側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌等。因其所患疾病在保險(xiǎn)承保范圍內(nèi)，吳 XX 向 XX 保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，卻被整案拒賠，理由是不實(shí)告知，雙方產(chǎn)生爭(zhēng)議，吳 XX 遂訴至法院。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，在保險(xiǎn)合同訂立過(guò)程中，健康告知是極為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。根據(jù)網(wǎng)絡(luò)投保流程，在投保人確認(rèn)保單前，專(zhuān)門(mén)設(shè)置了獨(dú)立的 “健康告知” 頁(yè)面，該頁(yè)面詳細(xì)且全面地詢(xún)問(wèn)了投保人的健康狀況，包括是否患有各類(lèi)疾病、是否有住院治療史、是否從事危險(xiǎn)職業(yè)等多方面內(nèi)容。其中明確包含 “其他妊娠期疾病”“甲狀腺疾病” 等詢(xún)問(wèn)項(xiàng)目，在勾選選項(xiàng)中也清晰列出 “肝囊腫、膽囊結(jié)石、胃炎、其他妊娠期疾病、甲狀腺功能減退” 。

而吳 XX 在投保時(shí)，依據(jù)其過(guò)往病歷，理應(yīng)清楚知曉自己曾患有或正在患上述疾病，但卻未如實(shí)對(duì)這些項(xiàng)目進(jìn)行勾選，而是選擇 “以上情況全無(wú)”，使得合同基于不實(shí)的健康告知訂立。這種不實(shí)告知行為嚴(yán)重影響了保險(xiǎn)公司對(duì)承保風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。保險(xiǎn)公司在核保時(shí)，會(huì)依據(jù)投保人提供的健康告知信息來(lái)判斷被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)程度，從而決定是否承保以及以何種條件承保。吳 XX 的不實(shí)告知，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司在不知情的情況下承擔(dān)了超出預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)，違背了保險(xiǎn)合同訂立的誠(chéng)信原則和公平原則，所以保險(xiǎn)公司有權(quán)拒絕承擔(dān)賠償責(zé)任。

三、法院認(rèn)為

本案的核心爭(zhēng)議點(diǎn)在于訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，吳 XX 是否履行了如實(shí)告知義務(wù)。在網(wǎng)絡(luò)投保流程中，獨(dú)立跳出的 “健康告知” 頁(yè)面是合同訂立的重要組成部分，吳 XX 有義務(wù)對(duì)頁(yè)面詢(xún)問(wèn)內(nèi)容如實(shí)作答。

從詢(xún)問(wèn)內(nèi)容來(lái)看，明確涵蓋了與吳 XX 既往病史相關(guān)的疾病類(lèi)型。而吳 XX 的病歷清晰記載了其曾經(jīng)或正在患有 “其他妊娠期疾病”“甲狀腺疾病” 等健康告知中涉及的疾病。吳 XX 未如實(shí)勾選相關(guān)項(xiàng)目，致使合同基于 “健康告知” 項(xiàng)下的 “以下情況全無(wú)” 而訂立，這顯然未盡到如實(shí)告知義務(wù)。

根據(jù)保險(xiǎn)法相關(guān)規(guī)定，投保人的如實(shí)告知義務(wù)是影響保險(xiǎn)合同效力和保險(xiǎn)人責(zé)任承擔(dān)的重要因素。吳 XX 的未如實(shí)告知行為已足以影響 XX 保險(xiǎn)公司決定是否同意承保，所以 XX 保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同，不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

四、何帆律師評(píng)析

從本案來(lái)看，投保人在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)，務(wù)必重視健康告知環(huán)節(jié)。如實(shí)告知不僅是法律義務(wù)，更是維護(hù)自身權(quán)益的基礎(chǔ)。吳 XX 因未如實(shí)告知既往病史，導(dǎo)致理賠遭拒，即便提起訴訟也未能獲得支持。這警示投保人，切不可抱有僥幸心理，隱瞞健康狀況可能在未來(lái)理賠時(shí)帶來(lái)嚴(yán)重后果。

同時(shí)，保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)網(wǎng)絡(luò)投保流程和健康告知問(wèn)卷時(shí)，應(yīng)確保內(nèi)容清晰易懂，提示明確顯著。對(duì)于投保人來(lái)說(shuō)，在投保前要仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款和健康告知內(nèi)容，如實(shí)提供信息。若對(duì)某些健康狀況存在疑問(wèn)，可利用智能核保或人工核保渠道進(jìn)行咨詢(xún)確認(rèn)，避免因告知問(wèn)題引發(fā)糾紛。如果原告選擇專(zhuān)業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師代理，或許就是另外一種案件結(jié)果了。

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