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診斷為甲狀腺惡性腫瘤后，保險(xiǎn)公司以存在既往病史未如實(shí)告知拒賠該如何合理獲賠？

2025年01月31日
11:30
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

當(dāng)疾病的陰霾籠罩，保險(xiǎn)本應(yīng)是為人們遮風(fēng)擋雨的 “保護(hù)傘”，可在現(xiàn)實(shí)中，保險(xiǎn)理賠卻并非總是一帆風(fēng)順。黃 XX 與 XX 保險(xiǎn)公司的這場(chǎng)糾紛，核心就在于投保時(shí)的如實(shí)告知義務(wù)。投保人是否真的未盡告知責(zé)任？保險(xiǎn)公司又是否切實(shí)履行了詢問義務(wù)？讓我們從這起案件中尋找答案。

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2014 年 6 月 25 日，黃 XX 在佛山市第一人民醫(yī)院保健科就診，彩色多普勒超聲影像顯示甲狀腺左葉異常回聲，性質(zhì)待定，建議超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；甲狀腺右葉存在小結(jié)節(jié)。

2018 年 4 月 4 日，黃 XX 投保了 XX 保險(xiǎn)公司的《平安 e 生保醫(yī)療保險(xiǎn)》。保險(xiǎn)合同號(hào)為 P180000015004560，合同于當(dāng)日成立，次日生效。投保人及被保險(xiǎn)人均為黃 XX，投保主險(xiǎn)為 e 生保，保險(xiǎn)期間和交費(fèi)年限均為 1 年，首期保費(fèi) 1217 元，黃 XX 通過銀行實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)賬支付。該保險(xiǎn)條款約定，年度保險(xiǎn)金給付限額包括一般醫(yī)療保險(xiǎn)金 200 萬(wàn)元和惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金 200 萬(wàn)元，年免賠額 1 萬(wàn)元，給付比例 100%（若投保時(shí)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)但就診未使用則為 60%），惡性腫瘤津貼保險(xiǎn)金額 1 萬(wàn)元。同時(shí)，合同對(duì)續(xù)保、如實(shí)告知義務(wù)、保險(xiǎn)金給付等事項(xiàng)進(jìn)行了明確規(guī)定。

2019 年 4 月 4 日，黃 XX 通過網(wǎng)上銀行續(xù)交保費(fèi) 1712 元。而在 2019 年 4 月 1 日，黃 XX 因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物，經(jīng)佛山市第一人民醫(yī)院 B 超檢查及穿刺活檢，確診為 “甲狀腺乳頭狀癌”。同年 5 月 15 日入院治療，主要診斷為甲狀腺惡性腫瘤，5 月 24 日出院，個(gè)人現(xiàn)金支付住院醫(yī)療費(fèi) 20242.09 元（扣除醫(yī)保報(bào)銷后）。

2019 年 8 月，黃 XX 向 XX 保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，卻遭保險(xiǎn)公司以投保前存在疾病病史而投保人未如實(shí)告知為由，解除保險(xiǎn)合同并拒絕理賠。黃 XX 對(duì)此不服，委托律師向法院提起訴訟，要求保險(xiǎn)公司按合同約定支付保險(xiǎn)金，并承擔(dān)律師費(fèi)等費(fèi)用。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，黃 XX 在投保前已存在甲狀腺相關(guān)疾病病史，卻未如實(shí)告知。根據(jù)《平安 e 生保醫(yī)療保險(xiǎn)條款》規(guī)定，保險(xiǎn)公司在訂立合同時(shí)會(huì)就投保人及被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況進(jìn)行詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。若投保人故意或者因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)公司決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同。

在庭審中，XX 保險(xiǎn)公司舉示了 2019 年 8 月 30 日《平安 e 生保醫(yī)療保險(xiǎn)》的線上投保流程截圖。截圖顯示，在投保事項(xiàng)告知項(xiàng)下明確詢問投保人被保險(xiǎn)人是否存在良 / 惡性腫瘤、甲狀腺結(jié)節(jié)等疾病、癥狀或情況，并有 “全部否” 和 “部分是或全部是” 的選擇條。保險(xiǎn)公司指出，只有在投保人全部否認(rèn)提示的疾病后才可以投保成功，若患有投保事項(xiàng)告知的疾病則無(wú)法繼續(xù)下一步投保。因此，保險(xiǎn)公司認(rèn)為黃 XX 沒有盡到如實(shí)告知義務(wù)，在投保時(shí)隱瞞了之前甲狀腺存在異常的情況，這足以影響保險(xiǎn)公司的承保決定和保險(xiǎn)費(fèi)率的確定，所以保險(xiǎn)公司有權(quán)解除保險(xiǎn)合同并拒絕理賠。

此外，保險(xiǎn)公司強(qiáng)調(diào) e 生保為線上投保產(chǎn)品，投保流程連貫且需要本人操作，因?yàn)橹挥斜救瞬胖獣宰约旱纳矸葑C號(hào)碼、電話、郵箱等信息，并且點(diǎn)擊立即投保就會(huì)跳轉(zhuǎn)到支付頁(yè)面馬上繳費(fèi)，不能通過后續(xù)轉(zhuǎn)賬支付。該險(xiǎn)種保險(xiǎn)期限為一年，每年都需重復(fù)全部投保流程，黃 XX 在 2019 年投保時(shí)也應(yīng)如此。然而，黃 XX 卻未如實(shí)告知其健康狀況，違反了保險(xiǎn)合同的約定。

三、法院認(rèn)為

黃 XX 與 XX 保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同是雙方真實(shí)意思表示，不違反法律、行政法規(guī)的禁止性規(guī)定，合法有效，雙方應(yīng)依約履行義務(wù)。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》及相關(guān)司法解釋，投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問的范圍和內(nèi)容，保險(xiǎn)人對(duì)詢問范圍及內(nèi)容負(fù)舉證責(zé)任。本案中，XX 保險(xiǎn)公司所舉示的證據(jù)不足以證明其在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，就保險(xiǎn)標(biāo)的或被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況向黃 XX 提出過詢問。同時(shí)，保險(xiǎn)公司關(guān)于支付保費(fèi)的陳述以及 2019 年投保需重復(fù) 2018 年全部投保流程的陳述，與保險(xiǎn)合同約定不符。因此，法院不采納保險(xiǎn)公司關(guān)于黃 XX 未如實(shí)履行告知義務(wù)的辯解意見，認(rèn)定保險(xiǎn)公司不享有涉案保險(xiǎn)合同的解除權(quán)，其解除保險(xiǎn)合同的行為不符合法律規(guī)定。所以，保險(xiǎn)公司應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定賠付黃 XX 醫(yī)療保險(xiǎn)金 10242.09 元、惡性腫瘤津貼保險(xiǎn)金 1 萬(wàn)元。對(duì)于黃 XX 要求的利息及律師費(fèi)，因無(wú)合同依據(jù)，法院不予支持；黃 XX 未舉證證明已實(shí)際產(chǎn)生保全費(fèi)、擔(dān)保費(fèi)，法院也不予主張。

四、何帆律師評(píng)析

在本案中，保險(xiǎn)合同的如實(shí)告知義務(wù)是關(guān)鍵爭(zhēng)議點(diǎn)。保險(xiǎn)公司雖主張投保人未如實(shí)告知，但未能提供充分證據(jù)證明其已履行合理詢問義務(wù)。這提醒保險(xiǎn)公司在開展業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)規(guī)范投保流程，確保對(duì)投保人的詢問清晰明確，并留存相關(guān)證據(jù)。

對(duì)于投保人而言，投保時(shí)應(yīng)如實(shí)告知自身健康狀況，避免因未如實(shí)告知導(dǎo)致后續(xù)理賠糾紛。本案中，黃 XX 雖未故意隱瞞，但由于保險(xiǎn)公司舉證不足，其權(quán)益得到了法院支持。同時(shí)，投保人在投保過程中，應(yīng)關(guān)注保險(xiǎn)條款細(xì)節(jié)，對(duì)于業(yè)務(wù)員的操作要謹(jǐn)慎確認(rèn)，必要時(shí)保留相關(guān)溝通記錄。

從法律角度看，法院嚴(yán)格依據(jù)保險(xiǎn)法及相關(guān)司法解釋進(jìn)行裁判，平衡了投保人與保險(xiǎn)公司之間的利益，維護(hù)了保險(xiǎn)市場(chǎng)的公平和穩(wěn)定。

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