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診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，保險公司以投保前存在既往病史拒賠該如何合理獲賠？

2025年01月30日
11:40
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

投保人與保險公司，本應(yīng)是相互信任、攜手抵御風(fēng)險的伙伴，但在現(xiàn)實中，圍繞保險理賠的糾紛卻屢見不鮮。羅 XX 與 XX 保險公司之間的糾紛，核心就在于保險合同生效的時間以及等待期內(nèi)疾病賠付的界定。這些看似簡單的條款，為何會引發(fā)如此大的爭議？我們一起通過這起案件來探尋真相。

一、案件簡要事實

2020 年 12 月 5 日，羅 XX 與 XX 保險公司簽署《人身保險合同》，合同編號為 9201800085481935。合同明確投保人及被保險人均為羅 XX，保險產(chǎn)品為 “平安 e 生保 2020”，保險期限 1 年，自 2021 年 1 月 1 日零時起至 2022 年 1 月 1 日零時止，基本保險金額 200 萬元，保險費 549 元，適用主險《平安 e 生保個人住院醫(yī)療保險》條款。當(dāng)日，羅 XX 向 XX 保險公司支付了 549 元保險費。

2021 年 2 月 1 日，羅 XX 因 “勞累性心悸、氣促 7 日” 前往陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院治療，經(jīng)檢查診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，后接受 “人工二尖瓣置換術(shù)、人工主動脈瓣置換術(shù)”，于 2 月 17 日出院，出院診斷為 “風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄……”。住院期間醫(yī)療費用共計 109626.07 元，2 月 22 日復(fù)查門診費用 783.37 元，醫(yī)療費用總計 110409.44 元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付 47028 元，大額醫(yī)保支付 2497.5 元，共計 49525.5 元。

羅 XX 就此次保險事故向 XX 保險公司申請理賠，該公司于 2021 年 3 月 29 日首次拒付，理由是羅 XX 在投保前已患有 1 年內(nèi)檢查異常且未如實告知，嚴(yán)重影響承保決定，根據(jù)《保險法》約定，予以拒付解約并不退還保費。4 月 21 日，XX 保險公司再次拒付，稱根據(jù)條款約定，等待期內(nèi)確診的疾病、檢驗指標(biāo)異常所導(dǎo)致的醫(yī)療費用，公司不承擔(dān)賠付責(zé)任。

羅 XX 認(rèn)為，保險合同生效之日應(yīng)為保單簽署之日即 2020 年 12 月 5 日，自己于該日投保并繳納保費，保險合同當(dāng)日成立即生效，案涉疾病確診在等待期之后，XX 保險公司應(yīng)予理賠，其訴請金額為實際支付醫(yī)療費用 110409.44 元減去社保支付的 49525.5 元。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司在此次理賠事件中，給出了兩次拒賠理由。第一次拒賠發(fā)生在 2021 年 3 月 29 日，公司經(jīng)過核查后認(rèn)為，羅 XX 在投保之前就已經(jīng)存在 1 年內(nèi)檢查異常的情況。在保險行業(yè)中，投保人的健康狀況是保險公司評估是否承保以及確定承保條件的重要依據(jù)。羅 XX 未在投保時將這一情況如實告知保險公司，這一行為嚴(yán)重干擾了保險公司的正常承保決策流程。保險公司基于對投保人健康狀況的合理評估來確定保費以及是否承擔(dān)保險責(zé)任，而羅 XX 未如實告知的行為，使得保險公司在不知情的情況下做出了錯誤的承保決定。根據(jù)《保險法》中關(guān)于投保人如實告知義務(wù)的相關(guān)規(guī)定，保險公司有權(quán)拒付保險金，并解除保險合同且不退還保費。

第二次拒賠是在 2021 年 4 月 21 日，保險公司認(rèn)為依據(jù)保險合同條款，合同中明確約定了等待期的相關(guān)規(guī)則。除另有約定外，本主險合同生效日起 30 天內(nèi)（含第 30 天）為等待期。被保險人在投保后至等待期結(jié)束之日前確診的疾病、發(fā)生的疾病癥狀、異常體征或檢驗指標(biāo)異常，由此而導(dǎo)致的醫(yī)療費用，無論此等費用是否發(fā)生在等待期內(nèi)，保險公司都不承擔(dān)本主險合同所有賠付保險金的責(zé)任。被保險人在等待期內(nèi)在醫(yī)院就醫(yī)或接受檢查，無論檢查結(jié)果是否發(fā)生在等待期內(nèi)，因此等就醫(yī)和檢查所導(dǎo)致的所有后續(xù)醫(yī)療費用，保險公司也都不承擔(dān)賠付責(zé)任。在本案中，保險公司認(rèn)為案涉保險合同系于 2021 年 1 月 1 日即保險期間起訖之日生效，羅 XX 所患疾病在等待期內(nèi)確診，所以按照合同約定，公司不應(yīng)賠付保險金。

三、法院認(rèn)為

羅 XX 向 XX 保險公司投保個人醫(yī)療健康險并依約支付保費，XX 保險公司簽署《人身保險合同》并作出承保意思表示，雙方保險合同關(guān)系依法成立且合法有效，應(yīng)按約履行義務(wù)、主張權(quán)利。本案爭議焦點是保險合同生效日及保險公司拒賠理由是否成立。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十三條及案涉保險條款 1.2 條約定，XX 保險公司自述無其余保險單，保險合同于 2020 年 12 月 5 日簽署，故該日為生效日，保險公司主張保險期間起訖之日為生效日無依據(jù)，不予認(rèn)可。根據(jù)合同等待期約定，等待期自 2020 年 12 月 5 日起 30 天，羅 XX 于 2021 年 2 月 1 日確診疾病在等待期外，保險公司拒賠理由不成立，不予支持。羅 XX 請求理賠金額符合合同約定且保險公司當(dāng)庭認(rèn)可，對其訴訟請求予以支持。

四、何帆律師評析

在此次保險理賠糾紛中，核心問題在于保險合同生效日及等待期的認(rèn)定。保險公司的兩次拒賠理由看似合理，但在法律和事實層面存在漏洞。第一次以未如實告知為由拒賠，需證明檢查異常與保險事故存在直接關(guān)聯(lián)，且對承保決定有實質(zhì)性影響。第二次以等待期內(nèi)確診拒賠，卻因保險合同生效日認(rèn)定錯誤而不成立。法院依據(jù)法律和合同條款，準(zhǔn)確認(rèn)定保險合同生效日為簽署日，明確了等待期的起始時間，從而判定保險公司拒賠不成立。對于投保人而言，投保時應(yīng)如實告知健康狀況，避免糾紛；保險公司也應(yīng)規(guī)范合同條款解釋，確保公平合理。在保險合同的履行過程中，雙方都應(yīng)嚴(yán)格依照法律和合同約定行事，以維護(hù)自身合法權(quán)益。

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