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鑒定右腕關節功能障礙屬十級傷殘，保險公司以遠低于合同明確約定的免賠額不予賠付合理嗎？

2025年01月29日
11:00
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

法律是公平的天平，在人身保險合同糾紛里，它如何衡量保險公司與被保險人的權益？當蔣 XX 因意外受傷尋求理賠，保險公司以合同條款拒賠，法律又該如何在兩者間找到平衡？

一、案件簡要事實

2021 年 10 月 22 日，蔣 XX 所在單位向 XX 保險公司投保《團體意外傷害保險》，被保險人為包括蔣 XX 在內的 92 人，保險期從 2021 年 10 月 23 日零時起至 11 月 7 日二十四時止。當天，保險公司出具電子保單，約定意外身故、殘疾給付每人保險金額 200,000 元；意外醫療費用補償（給付比例 80%，每次事故門、急診限額 500 元，每次事故免賠額 100 元），每人保險金額 20,000 元，且傷殘評定適用《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T0083 - 2013）。

2021 年 10 月 24 日，蔣 XX 在入住雙福大酒店時發生意外傷害，在重慶市江津區第一人民醫院治療，住院費用由酒店承擔。2022 年 9 月 27 日，蔣 XX 在墊江縣中醫院就醫，花費 122.8 元。訴訟中，蔣 XX 申請傷殘鑒定，經鑒定其右腕關節功能障礙屬十級傷殘，雙方認可該鑒定結果，蔣 XX 據此主張殘疾補償金 20,000 元，鑒定費 700 元。

二、保險公司拒賠理由

保險公司拒賠的理由主要基于保險合同條款的嚴格遵循。首先，對于意外醫療費用補償，蔣 XX 此次主張的 122.8 元醫療費用，按照保險合同約定的給付比例 80% 計算后，金額遠低于合同中明確規定的每次事故免賠額 100 元。保險公司認為，合同條款是雙方在訂立保險合同時的真實意思表示，具有法律效力，必須嚴格按照合同約定執行。既然合同規定了免賠額，那么在計算賠付金額時，低于免賠額的費用自然不應由保險公司承擔。

其次，關于護理費和誤工費，保險公司指出保險合同中并沒有對這兩項費用進行約定。保險合同是一種射幸合同，雙方的權利和義務都基于合同的明確約定。在合同未將護理費和誤工費納入保障范圍的情況下，保險公司沒有賠付這兩項費用的義務。并且，從費用性質來看，護理費和誤工費通常屬于侵權賠償范疇，在人身保險合同糾紛中主張這兩項費用缺乏合同依據和法律基礎。

三、法院認為

雙方簽訂的保險合同合法有效，蔣 XX 在保險期間發生意外傷害，傷殘等級經鑒定為十級，應按合同約定獲得殘疾保險賠償金 20,000 元（200,000 元 ×10%）。而意外醫療費用因計算后未達免賠額，不予支持。護理費和誤工費因保險合同未約定且屬侵權賠償范圍，應另案主張，故也不予支持。

四、何帆律師評析

從本案可以看出，保險合同的條款是處理糾紛的關鍵依據。投保人在簽訂保險合同時，應仔細研讀合同條款，明確保險責任范圍、理賠條件等重要內容，避免后續產生誤解和糾紛。保險公司在拒賠時，必須依據合同條款和法律規定，充分說明理由。在法律適用上，人身保險合同糾紛應遵循合同約定，對于合同未約定的事項，不能隨意擴大保險公司的賠付責任。同時，對于被保險人來說，在遭受意外傷害后，應妥善保存相關證據，如醫療票據、鑒定報告等，以便在主張權益時能夠提供有力支持。本案也提醒各方，在保險活動中，誠信和明確的合同約定是保障各方權益的基石。

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