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保險合同約定最低殘疾等級為七級，那八九十級傷殘能理賠嗎？

2025年01月29日
11:00
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

保險合同就像一把為人們遮風擋雨的傘，可當風雨真正來臨時，這把傘能否順利撐開卻并非總是理所當然。在XX公司投保的團體人身險中，被保險人王 XX 在施工中意外受傷，本應獲得相應賠償，然而保險公司卻以未提交被保險人清單、傷殘情況不符合保險條款約定等理由拒賠。到底是保險公司合理維護自身權益，還是被保險人的合法權益受到了侵害？讓我們一同走進這起備受關注的保險糾紛案件。

一、案件簡要事實

2013 年 7 月 10 日，XX公司與 XX 保險公司江北支公司就投保團體人身險達成一致，XX 保險公司江北支公司出具《團體人身險保險單》。保險單顯示，投保單位為重慶XX工程有限公司，工程名稱是XX縣龍洞鄉高山移民安置房工程，施工地點在XX縣龍洞鄉，工程期限為 2013 年 7 月 11 日至 2014 年 9 月 30 日，保險期間從 2013 年 7 月 11 日零時起至 2014 年 9 月 30 日二十四時止。保險險種包括建筑工程團體人身意外傷害保險（每人保額 600000 元）、附加意外傷害醫療費用保險（每人保額 30000 元），保費合計 30780 元。當日，XX公司向 XX 保險公司江北支公司交納了該保費，公司也出具了《保險費專用發票》。

2013 年 8 月 7 日 16 時左右，王 XX 在該工程開挖中受傷，XX縣龍洞鎮相關部門出具證明證實其受傷情況。王 XX 受傷后在XX縣益康醫院住院治療 21 天，出院診斷為右側第 8、9、10、11 肋骨骨折，支付醫療費 5667.71 元。2014 年 3 月 5 日，重慶市XX司法鑒定所鑒定王 XX 為九級傷殘。因申請保險理賠未成功，王 XX 向法院提起訴訟。王 XX 還出示了《勞動合同書》和《工資發放表》，證明自己是XX公司員工，且事故發生在保險合同約定的工程地點，具備理賠主體資格，XX公司與 XX 保險公司江北支公司對此無異議。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司江北支公司認為不應承擔賠償責任，主要基于以下幾點理由。首先，XX公司在與公司訂立保險合同后，未按照正常的業務流程提交被保險人清單。在保險業務中，被保險人清單是明確保險責任范圍的重要依據，缺少該清單使得保險公司難以準確核實王 XX 是否屬于被保險人員范圍，存在較大的風險隱患。其次，根據《永安財產保險股份有限公司建筑工程團體人身意外傷害保險條款（2010 版）》所附的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，其中最低殘疾等級為七級，而王 XX 被鑒定為九級傷殘，該表中并沒有肋骨骨折對應的殘疾程度。按照此條款，王 XX 的傷殘情況不符合保險合同約定的殘疾保險金給付條件。此外，保險公司強調保險合同的訂立和履行需要遵循嚴格的程序和約定，XX公司未提交被保險人清單的行為違反了合同約定，可能導致保險標的不明確，進而影響到保險合同的有效性和保險責任的認定。綜合以上因素，保險公司認為王 XX 的索賠請求不應得到支持，拒絕支付殘疾保險金和醫療保險金。

三、法院認為

XX公司與 XX 保險公司江北支公司簽訂的保險合同成立且有效，保險公司應按約定承擔保險責任。雖然XX公司未提交被保險人清單，但保險公司作為專業機構，未對投保人盡到警示提醒義務。結合保險單的工程信息、王 XX 與XX公司的勞動合同以及事故發生地點，可認定王 XX 為被保險人。此次事故發生在保險期間內，王 XX 作為保險金受益人有權請求賠償。由于王 XX 的九級傷殘在保險條款的殘疾程度表中無對應標準，參照最低殘疾等級七級的賠償比例 10% 確定殘疾保險金。對于醫療保險金，王 XX 的請求未超出約定范圍，且雙方對醫療費抵扣 100 元免責部分后按 80% 理賠的計算方式達成一致，故法院支持王 XX 請求的 4454.17 元醫療保險金。

四、何帆律師評析

本案的關鍵在于保險合同的履行以及保險責任的認定。XX公司雖未提交被保險人清單，但保險公司未充分履行告知義務，存在一定過錯。對于王 XX 的傷殘鑒定等級與保險條款不一致的問題，法院參照相近標準確定賠償比例，體現了公平合理原則。在保險合同簽訂與履行過程中，投保人應嚴格按照合同約定履行義務，保險公司也應盡到充分的告知和提醒責任。對于保險條款中的免責或限制條款，保險公司應明確說明，否則可能不產生法律效力。此案例提醒企業和個人在購買保險時，要仔細研讀保險條款，明確雙方權利義務，避免類似糾紛發生。同時，保險公司在業務操作中應更加規范，以保障投保人的合法權益。

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