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駕駛無號牌電動(dòng)車逆行，發(fā)生交通事故死亡，保險(xiǎn)公司以無駕駛證和行駛證拒賠合理嗎？

2025年01月28日
11:00
來源：公眾號保險(xiǎn)理賠案例研究
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在保險(xiǎn)理賠的諸多糾紛中，關(guān)于保險(xiǎn)條款的理解與適用往往是矛盾的焦點(diǎn)。當(dāng)被保險(xiǎn)人認(rèn)為自身符合保險(xiǎn)保障范圍，而保險(xiǎn)公司卻以免責(zé)條款為由拒賠時(shí)，究竟該如何判定？簡 XX 案中，被保險(xiǎn)人無證駕駛被認(rèn)定為機(jī)動(dòng)車的車輛發(fā)生事故，保險(xiǎn)公司拒賠，家屬索賠，這場爭議背后的法律問題值得深入探討。

一、案件簡要事實(shí)

簡 XX 于 2000 年 10 月 12 日出生，其父母為簡某和伍某。2018 年 1 月 11 日，簡某購買了一臺(tái)由第三人XX車業(yè)公司生產(chǎn)的 “玫瑰之約” 牌二輪車，根據(jù)該車輛《用戶手冊》顯示，此車為電動(dòng)自行車。

2018 年 6 月 5 日，XX公司向 XX 保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)等險(xiǎn)種，參保人員名單中包含簡 XX。次日，XX 保險(xiǎn)公司向XX公司出具短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單，保險(xiǎn)合同生效，期限為 2018 年 6 月 6 日 0 時(shí)至 2018 年 7 月 5 日 23：59：59，被保險(xiǎn)人為名單中的 64 位人員，涉及多種保險(xiǎn)責(zé)任及相應(yīng)保險(xiǎn)金額。

2018 年 7 月 2 日 21 時(shí) 03 分，簡 XX 駕駛無號牌電動(dòng)二輪車逆向行駛，與葉XX駕駛的無牌普通二輪摩托車發(fā)生碰撞，事故發(fā)生后簡 XX 送醫(yī)搶救，產(chǎn)生住院醫(yī)療費(fèi)用 53904 元，后經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)鑒定，簡 XX 所駕駛的二輪電動(dòng)車屬于機(jī)動(dòng)車范疇的摩托車，即二輪電動(dòng)輕便摩托車。交警部門認(rèn)定簡 XX 承擔(dān)事故主要責(zé)任，因其存在逆向行駛、未依法取得機(jī)動(dòng)車駕駛證駕駛機(jī)動(dòng)車上路行駛、未戴安全頭盔等違法行為。

此后，簡某和伍某向 XX 保險(xiǎn)公司索賠，主張保險(xiǎn)金 349000 元（該金額由平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)、平安附加意外團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn) B 款保險(xiǎn)、平安附加意外團(tuán)體住院收入保障保險(xiǎn)、平安附加意外團(tuán)體住院醫(yī)療保險(xiǎn)這 4 項(xiàng)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額相加得出）。但 XX 保險(xiǎn)公司于 2019 年 6 月 11 日以被保險(xiǎn)人無機(jī)動(dòng)車駕駛證駕駛無有效行駛證的摩托車，屬于保險(xiǎn)條款約定之責(zé)任免除為由，不予給付保險(xiǎn)金。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，根據(jù)《平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》《平安附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)條款》以及《平安附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》的相關(guān)規(guī)定，“被保險(xiǎn)人無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車期間” 遭受傷害導(dǎo)致身故或傷殘的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。在此次事故中，簡 XX 駕駛的無號牌電動(dòng)二輪車經(jīng)鑒定屬于機(jī)動(dòng)車范疇的摩托車，而簡 XX 未依法取得機(jī)動(dòng)車駕駛證，且所駕駛車輛無有效行駛證。基于這些事實(shí)，簡 XX 的情況完全符合保險(xiǎn)條款中明確規(guī)定的責(zé)任免除情形。保險(xiǎn)公司在與XX公司簽訂的保險(xiǎn)合同中，已經(jīng)清晰地列出了這些免責(zé)條款，投保人在投保時(shí)應(yīng)該對這些條款有充分的了解。因此，保險(xiǎn)公司依據(jù)保險(xiǎn)合同條款，拒絕向簡 XX 的家屬給付保險(xiǎn)金，是合理且符合合同約定的。

三、法院認(rèn)為

XX公司與 XX 保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同依法成立并生效，雙方應(yīng)按約履行義務(wù)。對于保險(xiǎn)公司提出的簡 XX 系無證駕駛無號牌機(jī)動(dòng)車屬于免賠情形的抗辯，法院指出普通被保險(xiǎn)人對機(jī)動(dòng)車概念的理解通?；谌粘Ｉ罱?jīng)驗(yàn)和產(chǎn)品標(biāo)識(shí)，簡 XX 所駕駛車輛《用戶手冊》顯示為電動(dòng)自行車，其難以認(rèn)知該車為機(jī)動(dòng)車，也無法按機(jī)動(dòng)車管理規(guī)定辦理駕駛證和行駛證。且保險(xiǎn)條款及相關(guān)釋義未對機(jī)動(dòng)車概念及是否包括電動(dòng)車作出明確約定，該約定范圍超出一般公眾判斷能力且存在爭議，保險(xiǎn)人應(yīng)履行法定告知義務(wù)，但保險(xiǎn)公司未提供充分證據(jù)證明其已明確說明。此外，原告主張的保險(xiǎn)金計(jì)算方式合理，保險(xiǎn)公司未提出異議。所以，法院判決 XX 保險(xiǎn)公司應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定，賠付簡 XX 家屬保險(xiǎn)金 349000 元。

四、何帆律師評析

本案核心爭議在于保險(xiǎn)條款中免責(zé)條款的適用問題。保險(xiǎn)公司依據(jù)合同約定的免責(zé)條款拒賠，看似合理，但在對機(jī)動(dòng)車的定義及告知義務(wù)履行上存在瑕疵。對于普通民眾而言，產(chǎn)品標(biāo)識(shí)對其認(rèn)知影響重大，不能苛求其具備專業(yè)判斷能力。保險(xiǎn)合同作為格式合同，保險(xiǎn)公司有義務(wù)對免責(zé)條款進(jìn)行明確說明，否則該條款可能不產(chǎn)生效力。此案件提醒保險(xiǎn)公司在擬定和履行合同過程中，應(yīng)確保告知義務(wù)的充分履行，避免因條款解釋不清引發(fā)糾紛。同時(shí)，投保人在購買保險(xiǎn)時(shí)，也應(yīng)仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，對不明確之處及時(shí)要求保險(xiǎn)公司解釋說明，以保障自身權(quán)益。

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