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駕駛三輪車側翻后死亡，保險公司認為保險責任范圍限定在建筑工程施工現場拒賠如何獲賠？

2025年01月23日
10:00
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

在保險合同糾紛中，常常會出現對于保險責任范圍界定以及免責條款效力的爭議。當被保險人在看似與施工現場有一定距離處發生意外，且存在駕駛無牌車輛等違規行為時，保險公司是否應承擔賠付責任？郭 XX 與 XX 保險公司之間的這場糾紛，便引發了我們對這些問題的思考。

一、案件簡要事實

郭 XX 系郭某1、劉XX之次子。2020 年 1 月 1 日，郭 XX 與君豪建設公司簽訂《勞動合同》，受雇于該公司，作為施工人員在望謨縣工作，合同期限從 2020 年 1 月 1 日至 2020 年 6 月 30 日，月薪 4500 元。

2020 年 5 月 22 日 17 時 10 分許，郭 XX 駕駛無號牌 “五征” 三輪自卸汽車，沿望謨縣至里麻村的公路行駛，當車輛行駛至望謨縣至里麻村 ×× 公路 ××600 米處時，車輛側翻并向前滑行至行駛方向左側路面，導致郭 XX 在送醫途中死亡，乘坐人許X受傷，車輛也嚴重損壞。望謨縣公安局交通警察大隊認定，郭 XX 駕駛未經登記且未購買強制保險的機動車上路，操作不當，還存在載人超過核定人數、未按規定使用安全帶等問題，對此次事故負全部責任，許X無責任。

XX公司承包了望謨縣郊納鎮村莊環境整治項目（鴨龍村污水處理設施），計劃工期從 2020 年 3 月 12 日至 2020 年 6 月 12 日。該公司向 XX 保險公司購買了建筑工程施工人員團體人身意外保險（Ｂ款）及附加短期意外傷害醫療保險（2013 版），意外傷害保險金額每人 600000 元，意外醫療保額每人 50000 元，保險人數 30 人，附加險約定意外醫療每人每次事故扣除 100 元免賠額后按 80% 比例給付，保險期間自 2020 年 3 月 20 日起至 2020 年 6 月 13 日止，XX公司繳納保費 4500 元。

望謨縣應急管理局、住房和城鄉建設局、郊納鎮人民政府均出具證明，證實郭 XX 于 2020 年 5 月 22 日 17 時 10 分，在鴨龍村里麻組施工主管道路污水管現場作業時，駕駛項目部三輪自卸汽車運輸施工材料發生側翻，送醫途中死亡。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，首先，事故發生地點與施工現場距離約三公里，不屬于正常路段，也不應認定為施工現場。根據保險合同約定，保險責任范圍限定在建筑工程施工現場，而此次事故發生地與實際施工地點存在一定距離，不符合合同約定的保險賠付條件。

其次，郭 XX 駕駛的是無號牌三輪自卸汽車，屬于無牌機動車上路行駛的違法行為。根據保險法及相關規定，對于被保險人存在違法駕駛行為的情況，保險公司可以拒絕承擔賠償責任。而且，郭 XX 在駕駛過程中存在操作不當、載人超過核定人數、未按規定使用安全帶等諸多過錯行為，這些行為顯著增加了事故發生的風險，保險公司認為不應為此承擔賠償責任。

此外，保險公司強調，即使存在可能需要賠付的情況，也應嚴格按照保險合同的約定進行。在本案中，郭 XX 的駕駛行為明顯違反了交通法規，其違法行為所導致的事故后果不應由保險公司來承擔保險責任，否則將違背保險合同的初衷和目的。

三、法院認為

XX公司與 XX 保險公司簽訂的保險合同合法有效，對雙方具有法律約束力。郭 XX 作為XX公司的施工人員，應認定為被保險人。雖然事故發生地點與施工現場有一定距離，但郭 XX 駕駛車輛運輸施工材料的行為應認定為在建筑工程施工現場從事作業，且有相關部門的證明予以證實。

同時，XX 保險公司對保險合同中免除保險人責任的條款，未履行明確的提示和說明義務。其提供的投保單中雖有XX公司的公章，但相關格式條款未以足夠引起投保人注意的方式標識，且未提供證據證明向XX公司送達了相關免責條款。因此，保險公司主張的免責條款對XX公司不產生效力。

綜上，郭 XX 在保險期限內死亡，郭連貴、劉玉秀有權向 XX 保險公司主張權利，XX 保險公司應按合同約定給付意外傷害保險金 600000 元。

四、何帆律師評析

本案的關鍵在于明確保險事故是否發生在保險責任范圍內，以及保險公司是否盡到了免責條款的提示說明義務。從事實來看，郭 XX 雖駕駛無牌車輛且存在違規行為，但他是在運輸施工材料的過程中發生事故，相關部門證明其行為與施工工作相關，應認定為在履行工作職責。

而保險公司方面，其未對免責條款進行有效提示和說明，這使得其主張的免責理由難以成立。根據保險法規定，保險公司對于免責條款負有嚴格的提示和說明義務，否則該條款不生效。這也提醒企業和個人在購買保險時，要仔細閱讀保險條款，特別是免責條款；保險公司在經營過程中，務必規范操作，切實履行告知義務，避免因程序瑕疵導致賠付糾紛。

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