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保險(xiǎn)公司勝訴案例：發(fā)生交通事故身亡，保險(xiǎn)公司以非“私家車”拒絕賠付怎么辦？

2025年01月21日
11:10
來源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

保險(xiǎn)，本為風(fēng)險(xiǎn)兜底的保障。然而在楊 XX 意外身故后，XX 保險(xiǎn)公司與家屬卻因保險(xiǎn)合同中 “私家車” 的認(rèn)定以及自駕車意外傷害身故保險(xiǎn)金的賠付問題產(chǎn)生激烈碰撞，究竟該如何在合同條款中找尋公正的答案？

一、案件簡要事實(shí)

2017 年 3 月 14 日，投保人楊 XX 在 XX 保險(xiǎn)公司簽訂電子投保確認(rèn)單，投保《國壽如意隨行兩全保險(xiǎn)》及《國壽附加如意隨行意外傷害住院定額給付醫(yī)療保險(xiǎn)》，前者保險(xiǎn)金額 2 萬元，保費(fèi) 484 元，后者保險(xiǎn)金額 2 萬元，保費(fèi) 32.60 元。3 月 16 日，楊 XX 交付保險(xiǎn)費(fèi) 516.60 元，雙方簽訂保險(xiǎn)合同，合同生效日期為 3 月 17 日，保險(xiǎn)期間 30 年。同年 4 月 13 日 7 時(shí) 56 分，楊 XX 駕駛湘Ｎ×××** 輕型自卸貨車在行駛中倒車駛出路外翻墜于河邊，當(dāng)場死亡。XX 保險(xiǎn)公司依約給付原告方意外傷害身故保險(xiǎn)金 4 萬元。但原告方認(rèn)為，依據(jù)保險(xiǎn)合同條款，XX 保險(xiǎn)公司應(yīng)再按合同基本保險(xiǎn)金額的 13 倍，即 26 萬元（2 萬元 ×13 倍）賠付自駕車意外傷害身故保險(xiǎn)金。因雙方協(xié)商無果，原告遂向法院提起訴訟。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

雖然保險(xiǎn)合同中存在關(guān)于自駕車意外傷害身故保險(xiǎn)金按基本保險(xiǎn)金額 13 倍賠付的條款，但此次事故并不適用該條款。根據(jù)合同《國壽如意隨行兩全保險(xiǎn)利益條款》第十一條釋義，對 “私家車” 有明確的定義，且對該定義進(jìn)行了加橫線標(biāo)注。公司通過合理的方式，如在合同條款中對關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行標(biāo)識(shí)，以及利用 95××9 客服電話對楊 XX 進(jìn)行回訪，得到楊 XX 確認(rèn)看過并了解合同內(nèi)容的答復(fù)，已經(jīng)盡到了對格式條款中關(guān)于不同賠償標(biāo)準(zhǔn)的合理提醒和告知義務(wù)。此次事故中楊 XX 駕駛的湘Ｎ×××** 輕型自卸貨車，所有權(quán)人為懷化湘橋運(yùn)輸服務(wù)有限公司，使用性質(zhì)為貨運(yùn)，并非合同所定義的 “私家車”。因此，不符合按基本保險(xiǎn)金額 13 倍賠付自駕車意外傷害身故保險(xiǎn)金的條件，公司無需再額外賠付 26 萬元。

三、法院認(rèn)為

楊 XX 與 XX 保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效，雙方應(yīng)依約履行義務(wù)。對于原告要求 XX 保險(xiǎn)公司按合同條款再賠付 26 萬元的訴求，法院分析認(rèn)為，一方面，XX 保險(xiǎn)公司對保險(xiǎn)合同中關(guān)于 “私家車” 的格式條款已盡到合理提醒和告知義務(wù)，楊 XX 應(yīng)受此條款約束；另一方面，保險(xiǎn)合同中不同意外傷害身故賠償標(biāo)準(zhǔn)的約定，并非免除保險(xiǎn)公司自身賠償責(zé)任，且楊 XX 作為具有初中文化水平的成年人，對自身投保行為及后果應(yīng)有理性判斷。綜上，法院駁回了原告要求 XX 保險(xiǎn)公司再賠付 26 萬元的訴訟請求。

四、何帆律師評(píng)析

在這起保險(xiǎn)糾紛案件中，關(guān)鍵在于對保險(xiǎn)合同中格式條款的理解與適用。保險(xiǎn)公司通過合理方式對 “私家車” 這一影響賠償標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵定義進(jìn)行了提示和說明，法院因此認(rèn)定投保人已知曉并接受該條款。這提示投保人在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，務(wù)必仔細(xì)閱讀條款內(nèi)容，尤其是涉及免責(zé)或不同賠償標(biāo)準(zhǔn)的部分，對不清楚的地方及時(shí)要求保險(xiǎn)公司解釋說明。同時(shí)，保險(xiǎn)公司在擬定和履行告知義務(wù)時(shí)，應(yīng)確保清晰、明確，以避免后續(xù)糾紛。從法律角度看，合同的效力建立在雙方真實(shí)意思表示和合法合規(guī)的基礎(chǔ)上，各方都應(yīng)嚴(yán)格按照合同約定行使權(quán)利、履行義務(wù) 。如果原告選擇專業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師代理，或許就是另外一種案件結(jié)果了。

因施工單位搭架子直落摔下導(dǎo)致尿道嚴(yán)重出血損傷，保險(xiǎn)公司以訴訟時(shí)效、免責(zé)條款拒賠怎么辦？

交通事故身亡，保險(xiǎn)公司以其違規(guī)駕駛拒賠怎么辦？#交通事故律師

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