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交通事故身亡，保險(xiǎn)公司以其違規(guī)駕駛拒賠怎么辦？#交通事故律師

2025年01月21日
11:10
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

“是嚴(yán)格遵循交通責(zé)任認(rèn)定，將被保險(xiǎn)人的過(guò)錯(cuò)拒之賠付門(mén)外，還是依據(jù)保險(xiǎn)合同的本意，為意外事故的受害者撐起保障之傘？本案中，原告與 XX 保險(xiǎn)公司的激烈交鋒，直擊保險(xiǎn)理賠中責(zé)任認(rèn)定與賠付義務(wù)的核心矛盾。”

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2017 年 2 月 13 日 12 時(shí) 56 分，原告潘 XX、余 XX 之子潘X1駕駛小型普通客車(chē)沿廣成線行駛，在 886KM + 900m 路段處，車(chē)輛越過(guò)道路中心線，與對(duì)向莫讓建駕駛的小型轎車(chē)碰撞。潘X1受傷后經(jīng)送從江縣人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。經(jīng)交警部門(mén)認(rèn)定，潘X1負(fù)此次事故的全部責(zé)任，因其駕車(chē)時(shí)遇對(duì)向來(lái)車(chē)越過(guò)道路中心線行駛，未實(shí)行右側(cè)通行。潘X1于 2016 年 12 月 11 日在 XX 保險(xiǎn)公司投有團(tuán)體駕乘人員意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)為 PEAU201652263204700785，保險(xiǎn)期間自 2016 年 12 月 12 日 0 時(shí)起至 2017 年 12 月 11 日 24 時(shí)止，此次事故發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)。保險(xiǎn)合同約定，駕駛或乘坐非營(yíng)運(yùn)汽車(chē)意外傷害身故、殘疾給付每人保險(xiǎn)金額 100000 元，總保險(xiǎn)金額 700000 元，受益人信息處約定為 “依法律規(guī)定處理”。原告潘 XX 系潘X1之父，余 XX 系潘X1之母，潘X1無(wú)配偶、子女，二原告為其第一順序法定繼承人。現(xiàn)二原告依據(jù)保險(xiǎn)合同，要求 XX 保險(xiǎn)公司按照約定支付保險(xiǎn)金 100000 元。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

雖然潘X1與公司簽訂了團(tuán)體駕乘人員意外傷害保險(xiǎn)合同且事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，但潘X1在此次交通事故中負(fù)全部責(zé)任。從其行為來(lái)看，駕車(chē)時(shí)越過(guò)道路中心線行駛，未遵守右側(cè)通行規(guī)則，這種嚴(yán)重違反交通法規(guī)的行為，可能被保險(xiǎn)公司認(rèn)定為存在主觀上的重大過(guò)錯(cuò)。

保險(xiǎn)的目的在于分擔(dān)被保險(xiǎn)人因不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的意外事件所遭受的損失，而潘X1的違規(guī)駕駛行為是可以通過(guò)謹(jǐn)慎駕駛避免的。從保險(xiǎn)原理的角度出發(fā)，保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的前提是事故的發(fā)生具有一定的偶然性和不可預(yù)防性。在本案中，潘X1的違規(guī)行為直接導(dǎo)致了事故的發(fā)生，使得該事故不具備保險(xiǎn)所應(yīng)覆蓋的 “意外性” 特征。

此外，保險(xiǎn)合同雖未明確提及被保險(xiǎn)人因自身重大違規(guī)駕駛導(dǎo)致事故可免責(zé)的條款，但根據(jù)保險(xiǎn)行業(yè)的通常理解和慣例，對(duì)于被保險(xiǎn)人因自身故意或重大過(guò)失引發(fā)的事故，保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。保險(xiǎn)公司可能會(huì)將潘X1的違規(guī)駕駛行為類(lèi)比為重大過(guò)失，進(jìn)而拒絕賠付保險(xiǎn)金。

三、法院認(rèn)為

潘X1與 XX 保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，且不違反法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合同合法有效。在保險(xiǎn)期限內(nèi)，被保險(xiǎn)人潘X1因交通事故意外死亡，保險(xiǎn)公司應(yīng)依約履行賠償義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第四十二條規(guī)定，保險(xiǎn)合同未指定受益人，保險(xiǎn)金應(yīng)作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由法定繼承人繼承。二原告作為潘X1的第一順序法定繼承人，要求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金 100000 元，符合法律規(guī)定，法院予以支持。同時(shí)，XX 保險(xiǎn)公司經(jīng)合法傳喚無(wú)正當(dāng)理由拒不到庭，視為其放棄訴訟權(quán)利，相應(yīng)法律后果由其承擔(dān)。

四、何帆律師評(píng)析

在這起案件中，關(guān)鍵在于保險(xiǎn)合同的效力認(rèn)定以及對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任的界定。潘X1與 XX 保險(xiǎn)公司簽訂的合同合法有效，這是案件處理的基礎(chǔ)。雖然潘X1在事故中負(fù)全部責(zé)任，但并不必然導(dǎo)致保險(xiǎn)公司免責(zé)。保險(xiǎn)合同的主要目的在于提供風(fēng)險(xiǎn)保障，除非合同明確約定此類(lèi)情形屬于免責(zé)范圍，否則保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)賠付義務(wù)。

本案中，保險(xiǎn)公司拒賠的理由更多基于行業(yè)慣例和對(duì)保險(xiǎn)原理的理解，但缺乏明確的合同依據(jù)。而法院依據(jù)保險(xiǎn)法及合同約定，支持了原告的訴求。這提示投保人在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)研讀合同條款，明確保險(xiǎn)責(zé)任與免責(zé)范圍；保險(xiǎn)公司在擬定合同條款時(shí)，也應(yīng)清晰明確，避免模糊地帶，以減少類(lèi)似糾紛的發(fā)生。對(duì)于保險(xiǎn)行業(yè)而言，本案也提醒保險(xiǎn)公司在承保時(shí)，應(yīng)充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，并在合同中合理設(shè)定免責(zé)條款，以平衡自身利益與被保險(xiǎn)人權(quán)益。

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