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采煤時右腿被砸傷，保險公司以其未能及時履行通知義務拒賠怎么辦？#雇主責任險理賠案例

2025年01月20日
11:30
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

保險合同的履行在本案中陷入僵局，投保人因未及時通知遭拒賠，保險公司對賠償協議的質疑也隨之而來，究竟誰能在這場爭議中占據上風？

一、案件簡要事實

凱某煤業公司是一家自然人投資或控股的有限責任公司，經營范圍涵蓋原煤開采銷售，以及高嶺土、鐵礦、重晶石銷售等，旗下擁有大貓山煤礦、芭茅坪煤礦等 8 支煤礦。員工吳某原是凱某煤業公司所轄青杠坳煤礦的采煤工人，月工資 5000 元。公司與吳某建立勞動關系后，未為其繳納工傷保險費。2012 年 3 月 28 日，凱某煤業公司在 XX 保險公司處為旗下 8 支煤礦投保雇主責任保險和煤礦企業安全生產責任險，并簽訂了相關保險單及《保險業主合作協議》。其中雇主責任險保險單顯示，青杠坳煤礦被保險人的工作人員人數為 30 人，傷亡責任每人限額 40 萬元，醫療費用責任每人限額 5 萬元，保險期間從 2012 年 3 月 28 日至 2013 年 3 月 27 日。

2012 年 11 月 25 日，吳某在青杠坳煤礦井下采煤時右腿被砸傷，隨后送往凱里市第一人民醫院治療，住院 128 天，凱某煤業公司支付了醫療費 96272.77 元，并在 2013 年 4 月、7 月分別支付生活費 8500 元、工傷賠付款 1 萬元。2013 年 10 月、12 月，吳某被鑒定為八級傷殘，所受傷害被認定為工傷。2014 年 5 月 15 日，經凱里市勞動人事爭議仲裁委員會調解，雙方達成協議，解除勞動關系，凱某煤業公司承擔醫療費、生活費，并再支付各項工傷待遇 8 萬元。協議達成后，公司依約支付了款項。2014 年 5 月 24 日，凱某煤業公司向 XX 保險公司申請雇主責任險保險金給付，遭拒后，于 2015 年 6 月 15 日起訴，同年 8 月 9 日撤訴，8 月 14 日再次起訴，要求 XX 保險公司按照保險合同約定支付相應保險金。

二、保險公司拒賠理由

首先，凱某煤業公司在事故發生時未能及時履行通知義務。根據保險行業的常規操作和保險合同的默示要求，投保人在保險事故發生后應立即通知保險公司，以便保險公司及時介入事故調查、核實損失情況。然而，凱某煤業公司在吳某受傷后，未在合理時間內將該事故告知保險公司，導致保險公司無法第一時間對事故現場進行勘查，也無法準確核實事故發生的具體原因、經過和損失程度，這嚴重影響了保險公司對保險責任的認定和評估。

其次，保險公司對凱某煤業公司與吳某在勞動仲裁中達成的賠償協議存在質疑。該協議中關于生活費和工傷待遇的組成及依據并不明確，保險公司無法確定這些費用是否合理、是否符合保險合同約定的賠償范圍。此外，對于吳某的傷殘等級鑒定，保險公司認為鑒定機構的鑒定過程可能存在瑕疵，鑒定結果的準確性有待進一步核實。

再者，保險公司指出，凱某煤業公司主張的醫療費超過了雇主責任險約定的醫療費限額，對于超出部分，保險公司不應承擔賠償責任。并且，凱某煤業公司未為吳某繳納工傷保險費，存在一定的過錯，根據保險合同的相關條款和公平原則，保險公司有權拒絕承擔全部賠償責任。

三、法院認為

凱某煤業公司與 XX 保險公司簽訂的《雇主責任保險單》系雙方真實意思表示，內容合法有效，應受法律保護。吳某在保險期限內受傷并被認定為工傷，屬于保險事故，凱某煤業公司已承擔賠償責任，XX 保險公司應依約給付保險金。雖公司未及時通知，但未擴大保險損失、加重賠償責任。且仲裁調解協議已生效，公司已履行義務，其訴請有事實和法律依據。同時，法院依據相關法規對吳某可獲的工傷保險待遇項目和費用進行了核算，認定公司在仲裁中支付的費用未超合理范圍，保險公司的辯稱無事實和法律依據，不予采信。

四、何帆律師評析

本案中，凱某煤業公司雖未及時通知保險公司事故發生，但未實質影響保險責任認定。這提醒投保人，及時通知是義務，即便未造成嚴重后果，也可能引發糾紛。XX 保險公司拒賠理由多基于程序和證據瑕疵，卻忽視了保險合同的基本約定及自身對保險責任的承擔。在保險合同糾紛中，保險公司應嚴格依據合同條款和法律規定來處理理賠事務，不能過度強調投保人的瑕疵而逃避自身責任。對于賠償協議的合理性和傷殘鑒定，保險公司應在合理期限內提出異議并提供充分證據。企業在投保時，應明確保險責任和義務，避免因程序瑕疵導致理賠困難。

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