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意外傷害保險適用過錯原則嗎？#意外險理賠案例

2025年01月18日
11:20
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

在商業保險領域，合同是保障各方權益的基石。但在本案中，一份看似清晰的《建筑工程施工人員團體意外傷害保險 B 型（2019 版）》合同，卻引發了巨大的爭議。投保方認為，施工人員吳洪兵在工作時意外身亡，完全符合保險賠付的條件。然而，保險公司卻從合同條款的細微之處入手，對施工人員的界定、事故責任的認定等方面提出了不同的解讀，堅決拒賠。雙方對合同條款的理解為何會產生如此巨大的分歧？這份合同究竟該如何解讀？讓我們在下面的案例分析中一探究竟。

一、案件簡要事實

劉 XX 等五人，分別是死者吳洪兵的妻子劉 XX、子女吳 XX 艷、吳 XX 麗、吳 XX 全以及母親熊XX。XX公司承建了幺鋪鎮紅龍村域的安置房項目，向 XX 保險公司投保了《建筑工程施工人員團體意外傷害保險 B 型（2019 版）》。保險責任為意外傷害，每人保額 100 萬元，期限從 2020 年 1 月 9 日零時到 2021 年 1 月 7 日 24 時，被保險人為不記名 200 人。特別約定保單責任范圍為該項目施工現場發生的施工人員意外事故。

2020 年 4 月 26 日 15 時 30 分許，吳XX在工程所在地 85 號房 4 層樓室內進行主體邊墻砌磚作業時，不慎墜落當場死亡。經安監局認定，事故直接原因是吳XX作業時不慎墜落。第三人建天下公司此前申請理賠遭拒，又因主體不符起訴被駁回。劉 XX 等人作為吳XX第一順序繼承人，認為保險公司應按合同支付保險金，故向法院起訴。劉 XX 等原告認可 2020 年 12 月 31 日前第三人已墊付 37 萬元。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司拒絕支付保險金，提出了多個理由。首先，他們認為死者吳XX是第三人的臨聘人員，不屬于能享受該保險合同利益的工作人員。保險公司覺得，雖然保險合同針對建筑工程施工人員，但臨聘人員身份特殊，與正式施工人員有別，不應在保障范圍內。

其次，保險公司依據保單中的特別約定條款指出，施工人員進行高空作業施工時應盡到安全注意義務。此次事故中，第三人及死者本人未按規定做到高空作業注意事項，導致傷亡意外事故發生，所以保險公司不應承擔賠償責任。他們強調，施工現場的安全規范是明確的，施工人員理應遵守，因未遵守導致的事故，保險公司不應負責。

再者，保險公司認為，即便要承擔保險責任，也應按比例劃分第三人與傷亡者導致意外事故發生的過錯責任比例，各方依法承擔責任。他們覺得，事故發生雙方都有責任，不能只讓保險公司全額賠付。

最后，保險公司提到第三人已向原告賠付人身損害費用 37 萬元，原告已獲得理賠款，應從訴求中扣減。他們覺得既然原告已得到部分賠償，保險金就應相應減少。

三、法院認為

第三人與 XX 保險公司簽訂的意外傷害保險合同合法有效，雙方應履行義務。吳XX在施工作業時死亡，符合保險合同約定，保險公司應給付保險金。

對于保險公司稱吳XX是臨聘人員不屬于施工人員范圍，法院指出合同未明確排除臨聘人員，且相關法規要求保障施工人員權益，故該理由不成立。關于高空作業及過錯責任劃分，安監局認定吳XX作業不屬于高空作業，且意外傷害保險不適用過錯原則，所以保險公司這兩個理由也不成立。至于已賠付 37 萬元應扣減的理由，不符合法律規定和合同約定，法院不予支持。但為減少訴累，第三人墊付的 37 萬元，由保險公司在 100 萬元保險金內扣除后支付給第三人。

四、何帆律師評析

從本案可以看出，保險合同的條款解釋和履行是關鍵。保險公司拒賠理由看似多樣，但未能得到法院支持，主要原因在于對合同條款的理解和適用不準確。一方面，保險合同對施工人員范圍未明確排除臨聘人員，就不應隨意縮小保障對象。另一方面，以高空作業和過錯責任劃分拒賠，不符合保險合同約定和法律規定。對于施工企業，為員工投保時要清楚保險條款，事故發生積極處理。對保險公司，應按合同和法律規定理賠，避免無理拒賠引發糾紛。而受害者家屬要了解自身權益，在合法權益受損時，通過法律途徑維護權益。

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