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工地施工時左手拇指被電鋸鋸傷,保險公司以免責(zé)條款拒賠怎么辦？#建筑施工人員團體意外傷害保險拒賠

2025年01月16日
22:14
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

在保險合同的世界里，“明確說明” 絕非一紙空文，當(dāng)保險人未對免責(zé)條款盡到應(yīng)盡義務(wù)，其與被保險人之間的紛爭便如星火燎原。本案中，圍繞提示說明義務(wù)與傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)的爭議，正是對保險法律嚴(yán)謹(jǐn)性的一次深度考驗。

一、案件簡要事實

2016 年 1 月 18 日，第三人XX公司以其承建的XXX清水灣棚戶區(qū)改造一期 8#、9# 樓工程施工人員為被保險人，向 XX 保險公司購買了 “建筑施工人員團體意外傷害保險” 及 “意外傷害醫(yī)療保險”，保額分別為每人 600,000 元和 60,000 元，保險期自 2016 年 1 月 19 日零時起至 2017 年 8 月 1 日二十四時止。同時對保險雙方權(quán)利義務(wù)，特別是附加意外傷害醫(yī)療費用保險部分，約定扣除 200 元免賠額后按 80% 比例給付醫(yī)療保險金。

2016 年 5 月 31 日，原告聶 XX 在該工地施工時左手拇指被電鋸鋸傷，住院治療 11 天，花費醫(yī)療費用 9229.26 元。經(jīng)鑒定，聶 XX 左手損傷達十級傷殘，誤工時限 60 日、護理時限 25 日、營養(yǎng)時限 25 日，產(chǎn)生鑒定費 1300 元。事故發(fā)生后，聶 XX 向 XX 保險公司申請理賠，保險公司僅賠付 6444.36 元，對其他費用拒賠，聶 XX 因此訴至法院。

二、保險公司拒賠理由

首先，保險公司認(rèn)為自身已盡到提示說明義務(wù)。其依據(jù)蓋有投保人公章的《建筑施工人員團體意外傷害保險投保單》，表明已將《中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司建筑施工人員意外傷害保險條款》及《建筑施工人員團體意外傷害保險附加條款》交付給投保人，并完成提示及明確告知義務(wù)。然而，這些條款中免責(zé)條款雖以黑體字標(biāo)示，但在同一保險條款中，其他部分也多為黑體字，內(nèi)容繁雜，且未采用特別標(biāo)識以引起投保人對免責(zé)條款的特別注意，無法有效解釋免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及法律后果。

其次，保險公司稱原告鑒定傷殘等級的依據(jù)不符合保險合同中關(guān)于《人身保險傷殘程度評定標(biāo)準(zhǔn)》的約定。但實際上，由于保險公司未能盡到對該評定標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)免責(zé)條款的說明和明確提示義務(wù)，導(dǎo)致這一抗辯對被保險人不具約束力。此外，《人身保險傷殘程度評定標(biāo)準(zhǔn)》涵蓋的傷情并不全面，與專業(yè)鑒定機構(gòu)的傷殘等級分類存在差異。

三、法院認(rèn)為

第三人與 XX 保險公司的保險合同依法成立且生效。但保險公司作為格式合同的提供方，未對免責(zé)條款盡到法定的提示或明確說明義務(wù)，根據(jù)《保險法》規(guī)定，該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。同時，對于原告?zhèn)麣堣b定標(biāo)準(zhǔn)的爭議，依據(jù)《保險法》中對格式條款爭議的解釋原則，原告參照《人體損傷致殘程度分級》進行鑒定科學(xué)合理。因此，法院判定 XX 保險公司應(yīng)按合同約定向原告給付保險金，包括醫(yī)療費、殘疾賠償金、鑒定費等。

四、何帆律師評析

本案中，保險公司因未能有效履行提示說明義務(wù)，致使免責(zé)條款不生效，最終承擔(dān)了賠付責(zé)任。這警示保險人在訂立保險合同時，務(wù)必嚴(yán)格按照法律規(guī)定，對免責(zé)條款向投保人作出明確、詳盡的解釋說明，否則將面臨不利的法律后果。對于投保人而言，在簽訂保險合同時，應(yīng)仔細閱讀合同條款，尤其是免責(zé)部分，遇到疑問及時要求保險人解釋。而被保險人在出險后，需保留好相關(guān)證據(jù)，依法維護自身權(quán)益。總體來看，本案凸顯了保險合同中各方對條款理解與履行的重要性，對規(guī)范保險市場交易具有典型意義。

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