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保險公司勝訴案例：患擴張型心肌病、心功能Ⅲ級，以未如實告知拒賠合理嗎？

2025年01月16日
11:25
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

誠信貫穿于保險交易的始終，而投保人的如實告知義務則是其中的關鍵環節。當投保人熊XX向 XX 保險公司投保時，隱瞞的病情猶如一顆定時炸彈，最終引爆了保險理賠的矛盾。圍繞這一爭議點，法律的天平將傾向何方，這不僅關乎當事人的權益，更影響著保險行業的誠信生態。

一、案件簡要事實

原告姚 XX 稱其應獲得保險金 60000 元，認為被告 XX 保險公司理應按照保險合同約定履行給付義務。然而，法院經審理查明，投保人熊XX在投保前存在患病住院的情況。2016 年 3 月 13 日至 3 月 20 日，熊XX因擴張型心肌病、室性早搏、心功能 Ⅱ 級等病癥在德江縣人民醫院住院治療；2017 年 4 月 17 日至 5 月 2 日，又因擴張型心肌病、心功能 Ⅲ 級再次住院。而在 2016 年 4 月 5 日，熊XX向 XX 保險公司投保時，在人身保險合同第 53 頁中，對保險公司詢問的最近五年是否接受診療、手術、住院治療，以及是否曾有心肌病變等問題均予以否認，未如實告知其患病住院的事實。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，依據保險合同的基本原則與相關法律規定，投保人在投保時負有如實告知義務。在本案中，投保人熊XX在 2016 年 3 月已被確診患有擴張型心肌病、室性早搏、心功能 Ⅱ 級等嚴重疾病，然而在次月投保時，面對保險公司明確的詢問，卻故意隱瞞了這一關鍵事實。保險合同的簽訂建立在雙方的誠信基礎之上，投保人如實告知自身健康狀況，是保險公司評估風險、決定是否承保以及確定保險費率的重要依據。熊XX故意不履行如實告知義務的行為，嚴重影響了保險公司對風險的判斷與評估，使得保險公司在不知情的情況下與其簽訂了保險合同。若在這種情況下仍要求保險公司承擔賠償責任，將違背保險行業的公平原則，破壞保險市場的正常秩序，也不符合保險合同設立的初衷。因此，依據《中華人民共和國保險法》的相關規定，保險公司對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任。

三、法院認為

法院經審查認為，投保人熊XX在 2016 年 3 月 20 日已確診患有擴張型心肌病、室性早搏、心功能 Ⅱ 級等疾病，之后于 2016 年 4 月 5 日向 XX 保險公司購買人身保險。在投保過程中，當保險公司就其健康狀況進行詢問時，熊XX未如實告知投保前患病住院的事實。根據《中華人民共和國保險法》第十六條第一款規定，訂立保險合同時，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。第四款明確指出，投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。本案中熊XX的行為符合上述法律條款規定的情形，因此，XX 保險公司依法不承擔賠償或給付保險金的責任，對于原告要求被告給付保險金 60000 元的請求，法院不予支持。

四、何帆律師評析

從本案來看，投保人如實告知義務是保險合同的基石。投保人在投保時應秉持誠實信用原則，如實向保險公司陳述自身健康狀況。否則，一旦被查實未如實告知，保險公司有權依據法律規定拒賠。對于投保人而言，投保前務必仔細閱讀保險條款，準確理解如實告知的范圍和要求。對于保險公司來說，在核保過程中應盡到審慎義務，提高風險識別能力。本案也警示社會公眾，保險并非是獲取不當利益的工具，只有在合法合規的前提下，保險合同才能真正發揮保障作用，維護各方的合法權益。如果原告選擇專業的保險理賠律師代理，或許就是另外一種案件結果了。

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