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祁東是G單位的一名員工。在2022年至2024年期間，G單位為包括祁東在內的多名員工投保“城鎮職工補充住院團體醫療保險”，該保險計劃的賠付標準采用“三段式”報銷，總保額為471800元。投保時無需健康告知。

2022年7月7日至8月3日，被保險人祁東因“確診糖尿病腎病2+年”在四川省人民醫院治療，行胰腺切除術+異體胰腺移植術。2023年6月22日至7月4日，祁東再次入住四川省人民醫院，行取腎術+異體腎移植術。隨后祁東向W保險公司申請理賠。2024年6月26日，保司下發《理賠溝通函》，以“本案未進行城鎮職工基本醫療保險報銷，不在保險責任范圍內”為由拒賠。

祁先生不認可該拒賠決定，咨詢「理賠公社」弈賠解紛中心，希望能協助解決。在了解案情后，「理賠公社」對案件進行了詳細分析，并受理了此案。

處理結果

2024年11月5日，一審法院駁回祁先生起訴。但在弈賠解紛中心及其專家團隊積極努力下，2025年1月6日，二審成渝金融法院法官主持調解，訟爭雙方最終達成和解協議：案涉保險公司于2025年1月15日前向原告祁東（化名）支付保險金85400元。