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保險公司稱意外傷害事故發生地點不在指定的施工區域和生活區域內拒賠怎么辦？#團體意外傷害保險

2025年01月13日
15:12
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

在保險理賠的復雜糾葛中，主體資格的認定、事故區域的界定以及免責條款的效力，往往成為引發激烈爭議的關鍵節點。李 XX 與 XX 保險公司之間的這場糾紛，正是此類矛盾的典型呈現。

一、案件簡要事實

2016 年 1 月 16 日，原告李 XX 在第三人XX勞務公司承建的銅仁市XX區某項目工地挖孔樁作業時，不慎掉入孔樁底部，致頭部、腿部受傷，住院治療 135 天。隨后，李 XX 申請工傷認定，被認定為工傷。經鑒定，其傷情分別被認定為十級傷殘（參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》）和九級傷殘（參照《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》）。第三人XX勞務公司曾就賠償問題提起民事訴訟，法院判令其向李 XX 賠付各項費用共計 191811.25 元。此前，2015 年 10 月 10 日，第三人XX勞務公司在 XX 保險公司投保意外傷害保險，保險期限自 2015 年 10 月 11 日至 2016 年 10 月 10 日，保險金額包括平安建筑工程團體意外傷害保險 300000 元 / 人，平安建筑工程團體意外傷害醫療保險 25000 元 / 人。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司提出原、被告非本案適格當事人的抗辯。認為從保險單載明信息看，投保人住所及簽單單位等信息指向存在問題，同時質疑原告與投保人之間勞動關系的關聯性，進而否定原告的被保險人資格。另外，保險公司認為即便保險合同成立，案涉意外傷害事故發生地點不在指定的施工區域和生活區域內，依據保險合同約定，保險公司不承擔保險責任。其強調施工區域和生活區域以承保時投保人提供的施工合同和（或）施工圖樣說明為準，而事故發生地不符合這一標準。再者，保險公司主張保險合同中的免責條款已生效，其不應承擔賠償責任。然而，對于是否履行提示或明確說明義務，卻未能提供證據加以證明。

三、法院認為

保險合同系各方真實意思表示，合法有效。關于主體資格，依據相關法律及司法解釋，認定 XX 保險公司和原告李 XX 均為適格當事人。對于保險公司是否履行提示說明義務，因保險公司未能提供證據佐證，根據《保險法》規定，其未履行該義務，案涉保險條款對投保人及被保險人不產生效力。同時，事故發生在承保期限內、承保范圍內，且屬于承保事由，故判決 XX 保險公司應向原告李 XX 支付平安建筑工程團體意外保險金 55685.24 元。

四、何帆律師評析

本案中，核心在于保險合同條款的效力及保險公司的賠付責任。保險公司以主體不適格、事故地點不符及免責條款為由拒賠，但未能充分舉證。法院依據法律和事實，認定保險公司未履行提示說明義務，保險條款部分無效。這警示保險公司在訂立保險合同時，務必對免責條款盡到提示和明確說明義務。對于投保人而言，應仔細閱讀保險條款，明確自身權益。勞動者在工作中遭遇事故，要及時申請工傷認定等合法程序維護自身權益。此案例也為類似保險糾紛提供了參考，凸顯了法律在平衡各方權益中的重要作用。

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