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保險公司以投保時未說明高空作業拒賠怎么辦？#團體意外險理賠案例

2025年01月15日
10:30
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

在保險領域，如實告知義務與理賠核定的公正性始終是引發爭議的焦點。當投保人未詳盡告知風險細節，保險公司對傷殘鑒定及醫療費用存疑時，法律該如何權衡各方權益？讓我們從高 XX 訴 XX 保險公司這起保險理賠案中探尋答案。

一、案件簡要事實

2017 年 10 月 10 日，第三人XX公司所屬畢節分公司向 XX 保險公司投保建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險，每人意外身故和傷殘保額達 400,000 元，意外傷害醫療保額為 40,000 元，保險期間自 2017 年 10 月 11 日至 2018 年 10 月 31 日。2017 年 12 月 16 日上午 10 時左右，原告高 XX 在第三人XX公司下屬畢節分公司位于畢節市XX項目處，安裝玻璃窗鎖具時，不慎從腳手架上摔下受傷。事故發生后，高 XX 被緊急送往畢節市人民醫院住院治療，共住院 41 天，花費醫療費 25,345.68 元，出院主要診斷為右根骨粉碎性骨折。之后經貴州警察學院司法鑒定中心鑒定，依據《人身保險傷殘評定標準及代碼》相關規定，高 XX 因外力致右跟骨粉碎性骨折經內固定術治療后，遺留右足足弓結構部分破壞，構成十級傷殘。原告高 XX 遂向法院提起訴訟，要求 XX 保險公司支付相應的保險金。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，首先，在保險合同簽訂時，投保人XX公司所屬畢節分公司并未如實告知被保險人的具體工作環境及可能存在的風險程度。安裝玻璃窗鎖具這一工作涉及高空作業，相較于一般的建筑施工活動，風險系數更高。但在投保時，投保人未就該特殊風險情況向保險公司進行詳細說明，導致保險公司在厘定保險費率時，未能充分考慮到這一高風險因素，可能影響到保險合同的對價平衡。

其次，保險公司對原告高 XX 的傷殘鑒定結果存在異議。雖然貴州警察學院司法鑒定中心依據相關標準評定高 XX 構成十級傷殘，但保險公司認為該鑒定過程可能存在程序瑕疵。例如，在鑒定過程中，對于高 XX 右足足弓結構部分破壞的測量方式及判斷標準，未能達到行業內普遍認可的精確程度。而且，保險公司提出，原告高 XX 在受傷后，其治療過程中的部分醫療行為可能存在過度醫療的嫌疑，導致醫療費用不合理地增加。保險公司認為，對于這部分不合理的醫療費用，不應由其承擔。

三、法院認為

原告高 XX 作為被保險人，在保險期間內發生保險事故，依法享有向保險公司請求支付保險金的權利。關于殘疾賠償金，根據保險合同約定及原告的十級傷殘鑒定結果，按照相應比例計算得出。對于醫療費，依據醫療機構出具的正規收費票據，能夠確定實際發生的費用金額。因此，法院判決 XX 保險公司應按照合同約定向原告高 XX 支付殘疾賠償金及醫療費。

四、何帆律師評析

從本案來看，保險合同簽訂時的如實告知義務至關重要。投保人應詳盡告知可能影響保險費率及承保決定的重要信息，否則可能引發理賠糾紛。而保險公司在提出拒賠時，需有充分、合理的證據支撐。本案中保險公司對傷殘鑒定及醫療費用的質疑，未能提供足夠證據推翻鑒定結果和正規醫療票據。對于投保人而言，在投保時務必如實提供信息，避免后續糾紛；對于保險公司，在承保前應做好風險評估，理賠時需謹慎審查，合理行使拒賠權利。若雙方都能嚴格履行自身義務，類似糾紛便能得到有效減少，保險市場也能更加健康有序地發展。

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