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公司還沒有實際賠償工傷員工，能否向保險公司主張賠償嗎？#雇主責任險理賠案例

2025年01月13日
10:30
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

保險合同，是企業抵御風險的盾牌，可一旦理賠環節陷入僵局，雙方該如何抉擇？XX 保險公司堅守 “投保人未實際遭受損失則拒賠” 的立場，與急切索償的 X 公司對峙法庭。在這場爭議背后，究竟是堅守原則，還是忽視契約？

一、案件簡要事實

2017 年 3 月 30 日，原告 X 公司為其攪拌工人吳XX等 9 人，在 XX 保險公司購買雇主責任保險。保險合同約定每人限額 50 萬元，累計 450 萬元，保險期從 2017 年 4 月 7 日至 2018 年 4 月 6 日。2017 年 12 月 7 日，原告公司駕駛員楊XX駕駛專業作業車，與吳X1駕駛的車輛碰撞，并撞到吳XX，致楊XX與吳XX死亡。吳XX繼承人先起訴，法院判決原告公司賠償 48547 元及訴訟費 1823 元。之后，繼承人申請勞動仲裁，仲裁委裁決原告公司支付一次性工亡補助金、喪葬補助金及撫恤金等。原告公司不服起訴，后經法院調解，需在 2020 年 10 月 1 日支付吳XX繼承人 70 萬元及訴訟費 5 元，逾期要付利息。原告公司向 XX 保險公司理賠，因理賠時間長，超過調解協議履行期限。最終，原告公司于 2021 年 1 月 11 日與吳XX繼承人達成執行和解，支付賠償款 700000 元、利息 42000 元及訴訟費執行費用 9414 元。之后，原告公司起訴至法院請求判決。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，根據保險理賠的基本原則，投保人需先對受害人親屬進行實際賠償，遭受了相應的經濟損失后，保險公司才承擔賠付保險金的責任。在此次事件中，原告公司在尚未對受害人吳XX的繼承人進行實際賠償前，就向保險公司提出理賠申請。保險公司秉持嚴謹的理賠流程和風險管控原則，認為此時原告公司并未實際遭受損失，若在這種情況下進行賠付，可能會引發道德風險，導致保險金的不合理支出。同時，保險合同中雖未明確規定投保人必須在完成對受害人的賠償后才可申請理賠，但從保險行業的慣例以及保險合同的目的來看，保險是為了補償被保險人因保險事故遭受的實際損失。在原告公司未完成賠償義務時，其損失尚未確定，保險公司無法準確衡量應賠付的金額，所以以此為由拒絕賠付保險金。

三、法院認為

原、被告簽訂的《人身保險合同》合法有效，雙方應依約履行義務。被保險人吳XX在工作時間和場所內，因交通事故死亡，屬于保險合同約定的保險事故，且事故發生在保險期間。原告公司既是投保人又是受益人，在向受害人繼承人賠償后，向被告請求支付保險金遭拒。依據相關法律規定，被告保險公司應履行賠付義務，并承擔本案訴訟費用。

四、何帆律師評析

在本案中，保險合同的有效性是關鍵。XX 保險公司以未實際賠償為由拒賠，雖有一定行業慣例考量，但忽視了合同義務及投保人權益。原告公司在事故發生后，積極應對賠償事宜，在履行賠償責任后，理應獲得保險金賠付。這警示企業，在購買保險時，要明確合同條款，發生事故及時與保險公司溝通。同時，保險公司也應嚴格按照合同約定理賠，不能隨意增設條件。此案強調了合同履行的重要性，也為類似糾紛提供了參考，各方應重視保險合同中的權利義務關系，以保障自身合法權益。

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