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樓梯間不慎摔倒死亡,保險公司以非意外死亡拒賠怎么辦？#意外險拒賠案例

2025年01月12日
10:25
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

保險合同白紙黑字，意外身故賠付看似清晰明了，然而現實中卻爭議不斷。投保人不慎摔倒離世，受益人索賠遇阻，保險公司以事故界定存疑拒賠，這場理賠博弈背后，真相究竟如何？讓我們走進這一案例。

一、案件簡要事實：

2017 年 4 月 19 日，原告趙 XX 之父趙X1與被告 XX 保險公司簽訂《人身保險合同》，投保人、被保險人均為趙X1，身故受益人是趙 XX，受益比例 100%。主險 “鴻運隨行經典（3049）” 保險期間 20 年等，附加險含 “鴻運隨行意外（3032）” 及 “意外傷害住院日額醫療 2013（3016）”，對各險種保險期間、交費年限、金額等均有明確約定。2020 年 5 月 30 日，趙X1在貴州省威寧彝族回族苗族自治縣家中樓梯間不慎摔倒死亡。威寧自治縣XX區居民委員會及派出所出具證明，證實其不慎摔倒致意外死亡，6 月 9 日注銷戶口，死因選 “其他事故” 是因系統無意外死亡選項。6 月 9 日，原告向被告申請理賠，被告 7 月 9 日作出《理賠決定通知書》，主險計付身故保險金，附加險以被保險人本次事故不符合 “意外傷害” 釋義拒賠，原告遂起訴要求被告按合同支付保險賠償金。

二、保險公司拒賠理由：

XX 保險公司在審核該理賠案件時提出，被保險人本次事故不符合《平安附加隨行意外傷害保險》對 “意外傷害” 的釋義，故而不予承擔相應保險責任。其認為，雖然有社區及派出所證明被保險人是在家中摔倒死亡，但事故發生后原告未及時報案，這極有可能導致保險事故的關鍵信息，諸如事故的原因、性質以及損失程度無法精準確定。而且，僅憑現有的原告所提供的證據，無法確鑿地證明被保險人身故的真實原因就是符合保險合同約定的意外傷害范疇，存在諸多不確定性與疑點，所以依據保險條款，決定對該附加險部分予以拒賠。

三、法院認為：

趙X1與 XX 保險公司簽訂的《人身保險合同》系雙方真實意愿，合法有效，雙方應履約。合同附加險 “鴻運隨行意外（3032）” 明確約定被保人因遭受意外傷害且 180 日內身故，按基本保額給付保險金，“意外傷害” 定義為外來、突發、非本意、非疾病使身體受傷事件。依據社區居民委員會及公安機關證明、證人馬某證言，能證實趙X1因不慎摔倒意外死亡，符合合同約定條件，保險公司拒賠無事實和法律依據，不予采納。又因被告 XX 保險畢節支公司非涉案合同當事人，原告要求其擔責無依據，亦不予支持。

四、何帆律師評析：

在本案中，核心爭議點在于被保險人的死亡是否屬于保險合同約定的意外傷害。保險公司以未及時報案、證據不足為由拒賠，看似有理，但從法律事實認定角度，社區與公安機關出具的多份證明以及證人證言已形成完整證據鏈，能充分證實被保險人系意外摔倒死亡，符合合同條款。這警示保險公司在核賠時不能僅憑主觀臆斷、程序瑕疵就拒賠，需嚴謹依據客觀證據。同時，也提醒投保人在出險后應盡量及時報案，避免不必要糾紛，保障自身權益得以順利實現。

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