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工作時被切割機上飛落的金屬砸傷頭部,保險公司對鑒定結果存質拒賠怎么辦？#意外險保險律師咨詢

2025年01月12日
10:25
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

保險合同宛如一座橋梁，連接著投保人的安心與保險公司的責任。然而，在本案中，鑒定環節的疑云、如實告知的糾葛以及賠償金額的博弈，使得這座橋梁岌岌可危，胡 XX 與 XX 保險公司的對峙，凸顯了保險領域中常見卻棘手的矛盾。

一、案件簡要事實

原告胡XX作為七星關區胡XX廢舊金屬回收站經營者，雇傭第三人陳XX等7人提供勞務。2018年10月13日，胡XX以自己為投保人，為陳XX等7人向XX保險公司投保團體人身意外傷害和團體人身意外醫療，簽訂《人身保險合同》。合同約定團體人身意外傷害（殘疾、身故）總份數2800份、總保額280萬元，附加團體人身意外醫療總份數280份、總保額28萬元，其中為陳XX投保團體人身意外傷害（殘疾、身故）400份、附加團體人身意外醫療40份。2019年5月17日，陳XX在工作時被切割機上飛落的金屬砸傷頭部，隨即在多家醫院治療，胡XX墊付醫療費122,431.30元。之后陳XX起訴胡XX要求賠償，法院審理中委托重慶市法庭科學司法鑒定所進行鑒定。經調解，除已墊付的醫療費，胡XX還需賠償陳XX各項損失110,000.00元。2020年9月25日，雙方簽訂承諾書，陳XX同意將理賠款打入胡XX賬戶。隨后，胡XX訴至法院，要求XX保險公司按保險合同約定，支付保險賠償金232,656.30元并承擔訴訟費。

二、保險公司拒賠理由

首先，對于鑒定結果存在質疑，雖法院依法委托重慶市法庭科學司法鑒定所進行鑒定，但保險公司或許認為鑒定過程中某些環節可能存在程序瑕疵，比如鑒定機構選取時未充分考慮其專業性與中立性，鑒定人員資質是否完全符合要求等。盡管未提供實質證據證明，但仍試圖以程序問題為由，對鑒定結果的準確性提出挑戰，從而為拒賠殘疾賠償金、誤工期、營養期、護理期等相關賠償款項尋找依據。

其次，保險公司可能會對保險合同條款進行嚴格解讀，強調投保人在投保過程中是否存在未如實告知的情況。比如，被保險人陳XX的工作性質是否存在高風險因素，而投保人胡XX在投保時未清晰闡述，導致保險公司在厘定保險費率時未充分考慮該風險，若此情況屬實，保險公司認為其有權根據保險合同中的如實告知條款拒絕賠付。

再者，保險公司可能會對理賠款項的計算方式提出異議。認為原告胡XX所請求的賠償金額232,656.30元不符合保險合同約定的計算標準，對醫療費、殘疾賠償金等各項賠償的計算依據和方法存在爭議，覺得原告計算賠償金額時可能存在夸大或錯誤套用保險條款的情況。

三、法院認為

原、被告雙方簽訂的《人身保險合同》是真實意思表示，具有法律約束力。根據合同約定的保險份數及保額，對于原告胡XX請求的醫療費，應在團體人身意外醫療限額內賠償；對于殘疾賠償金等其他費用，應在團體人身意外傷害（殘疾、身故）限額內賠償。同時，法院依法委托的鑒定意見書，被告無證據證明其違法違規，予以認可。

四、何帆律師評析

在本案中，關鍵在于保險合同的效力及履行。投保人胡XX按約投保，在被保險人出險后，理應獲得相應賠償。保險公司雖提出拒賠理由，但均缺乏有力證據支撐。法院依據事實和合同約定作出判決，維護了投保人的合法權益。這提醒投保人，在投保時要如實告知相關信息，出險后要保留好各類證據，以便順利理賠。而保險公司在拒賠時，需有充分的事實和法律依據，不能僅憑主觀臆斷。本案判決也為類似保險糾紛提供了參考，明確了在保險合同履行中，各方應嚴格遵守合同約定，保障自身及對方的合法權益。

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