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騎電動(dòng)三輪車(chē)發(fā)生交通事故,保險(xiǎn)公司以其他途徑獲得賠償故拒賠怎么辦？#交通事故保險(xiǎn)律師

2025年01月10日
10:40
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

保險(xiǎn)合同，是一份承諾，也是一份保障。但當(dāng)劉 XX 在交通事故后向 XX 保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)，卻遭遇了拒賠。究竟是保險(xiǎn)公司依據(jù)條款合理行事，還是因未履行告知義務(wù)而使免責(zé)條款無(wú)法生效？這成為了本案雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，也引發(fā)了我們對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)規(guī)范與投保人權(quán)益的深入思考。

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2018 年 9 月 26 日，原告劉 XX 向 XX 保險(xiǎn)公司投保吉祥 B 卡《國(guó)壽綜合意外傷害保險(xiǎn)（2013 版）》，繳納保費(fèi) 100 元。保險(xiǎn)期間自 2018 年 9 月 27 日零時(shí)起至 2019 年 9 月 26 日二十四時(shí)止，意外傷害身故 / 傷殘保額 30000 元，意外傷害醫(yī)療保額 10000 元。

2019 年 7 月 6 日，案外人劉X1駕車(chē)與劉 XX 騎乘的電動(dòng)三輪車(chē)發(fā)生交通事故，劉X1負(fù)全責(zé)，劉 XX 受傷。劉 XX 住院 35 天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi) 37619.68 元。經(jīng)鑒定，劉 XX 構(gòu)成十級(jí)傷殘，后續(xù)治療費(fèi)預(yù)計(jì) 10000 - 12000 元。此前，劉 XX 已通過(guò)訴訟，由劉X1投保的兩家保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)限額內(nèi)獲賠 143646.36 元，涵蓋醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等多項(xiàng)費(fèi)用。之后，劉 XX 以此次事故屬于保險(xiǎn)事故為由，向 XX 保險(xiǎn)公司主張保險(xiǎn)理賠遭拒，遂訴至法院。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，根據(jù)《國(guó)壽綜合意外傷害保險(xiǎn)（2013 版）利益條款》，被保險(xiǎn)人從其他途徑獲得補(bǔ)償后，公司在賠付時(shí)需遵循特定規(guī)則。本案中，劉 XX 已從交通事故責(zé)任方的保險(xiǎn)公司獲得賠償，按照保險(xiǎn)條款約定，應(yīng)適用相應(yīng)的免賠額和給付比例。且保險(xiǎn)合同中對(duì)責(zé)任免除條款部分以加粗黑體字注明，已盡到提示義務(wù)。對(duì)于傷殘保險(xiǎn)金的賠付，需依據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》，按傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例進(jìn)行賠付。劉 XX 所受傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的賠付比例，公司在合同中有明確規(guī)定。而劉 XX 在投保時(shí)，保險(xiǎn)憑證下方備注了具體條款可登錄網(wǎng)站查閱，公司已履行告知途徑的義務(wù)，劉 XX 應(yīng)自行了解相關(guān)條款內(nèi)容，所以公司有權(quán)拒絕按照劉 XX 的訴求進(jìn)行全額賠付。

三、法院認(rèn)為

意外傷害保險(xiǎn)不適用財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的 “損失補(bǔ)償原則”，被保險(xiǎn)人獲侵權(quán)賠償后仍可向保險(xiǎn)人主張理賠。本案中，XX 保險(xiǎn)公司在為劉 XX 辦理投保業(yè)務(wù)時(shí)，僅交付《互聯(lián)網(wǎng)短險(xiǎn)銷(xiāo)售電子保險(xiǎn)憑證》，未提供保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除條款等相關(guān)紙質(zhì)資料，未對(duì)免責(zé)條款以書(shū)面或口頭形式向劉 XX 作出明確說(shuō)明。根據(jù)《保險(xiǎn)法》及相關(guān)司法解釋?zhuān)撠?zé)任免除條款對(duì)劉 XX 不產(chǎn)生效力。按照保險(xiǎn)憑證約定，劉 XX 已從其他途徑獲賠，其意外傷害醫(yī)療金賠付比例為 90%，即 9000 元，意外傷害傷殘保險(xiǎn)金為 30000 元，共計(jì) 39000 元，XX 保險(xiǎn)公司應(yīng)予以賠付。

四、何帆律師評(píng)析

在保險(xiǎn)合同糾紛中，保險(xiǎn)人對(duì)免責(zé)條款的明確說(shuō)明義務(wù)至關(guān)重要。本案中，保險(xiǎn)公司雖在電子憑證備注條款查閱途徑，但未提供紙質(zhì)條款，也未舉證證明向投保人明確說(shuō)明，導(dǎo)致免責(zé)條款無(wú)效。這警示保險(xiǎn)人，履行告知義務(wù)應(yīng)采用合理、有效的方式。對(duì)于投保人而言，投保時(shí)務(wù)必仔細(xì)閱讀條款，不清楚之處及時(shí)要求保險(xiǎn)人解釋。同時(shí)，在遭受意外傷害獲得侵權(quán)賠償后，仍可依據(jù)保險(xiǎn)合同向保險(xiǎn)公司主張權(quán)益，維護(hù)自身合法權(quán)益。

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