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摔倒后保險公司其是高血壓致腦出血摔倒，屬疾病拒賠怎么辦？

2025年01月07日
11:45
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

生死大事面前，一份保險合同承載著家人的希望與保障承諾。王XX一家滿心期待能按意外傷害標準獲賠，XX 保險公司卻堅稱屬疾病身故已依約賠付。同樣的事故，因對死因界定及合同細則理解迥異，雙方爭議不斷，法律天平該如何傾向，法院審理備受矚目。

一、案件簡要事實

2010 年 8 月 31 日，原告王XX的妻子、王X1及王X2的母親李XX與被告 XX 保險公司簽訂保險合同，購入紅雙喜金錢柜分紅保險，繳費期 5 年，每年繳 6000 元。保險條款明確，若被保險人因意外傷害身故，保險公司按本保險實際交納保險費的 220％與累積紅利保險金額對應的現金價值之和給付保險金，合同終止。2017 年 6 月 29 日，李XX于團溪鎮香山 ×× 永興組家中廁所摔倒，先被送至團溪鎮中心院，診斷為 “左側放射冠、基底節、外囊區腦出血并破入腦室系統，占位效應明顯”，后轉至遵義醫學院附屬醫院搶救，次日不治身亡。李XX去世后，被告向王X2核實情況，按疾病身故保險約定支付 33000 元理賠款。原告王XX、王X1、王X2認為李XX系意外摔倒死亡，要求被告按所交保費 220％再支付 33000 元保險金。

二、保險公司拒賠理由

被告 XX 保險公司經調查認定，李XX自身患有高血壓，其摔倒乃是高血壓引發腦出血所致，本質上屬于疾病身故范疇，并非保險合同所約定的意外傷害身故情形。基于此，保險公司按照疾病身故的保險賠付標準，即本保險實際交納的保險費 110％進行了理賠，向原告支付了 33000 元，并且認為自身已完成保險責任，不應再額外承擔賠付義務。保險公司認為，其賠付決定是依據對被保險人死因的專業判斷，以及嚴格對照保險合同條款所做出的合理處置，從保險責任界定及風險管控角度而言，符合行業規范與合同約定。

三、法院認為

依法成立的保險合同自成立時生效，投保人依約交付保費后，保險人需按約定承擔保險責任。本案中，李XX與被告簽訂的紅雙喜金錢柜年金保險（分紅型）合同條款清晰規定，被保險人因病身故或意外身故有不同賠付標準。李XX在保險期間內摔倒后經搶救無效死亡，被告以其系高血壓致腦出血摔倒屬疾病身故為由，按疾病身故標準賠付并與原告王X2核實后理賠完畢。現原告主張李XX系意外死亡，要求補足保險金差額。但原告雖提供團溪鎮中心衛生院檢查報告單和村委員證明，經法院向醫療機構了解，僅憑該檢查報告單診斷意見無法精準判定死因，必須有李XX生前病歷檔案資料方可。而原告在法院限定時間內未能提交，依據《最高人民法院關于適用 <中華人民共和國民事訴訟法> 的解釋》第九十條第二款規定，當事人未能提供證據或證據不足以證明其事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果，由于原告舉證不充分，法院對其訴求不予支持。

四、何帆律師評析

在本案中，爭議焦點在于被保險人李XX的死因究竟是意外摔倒還是疾病發作導致摔倒，這直接關系到保險賠付標準的適用。從保險合同約定來看，不同身故原因對應不同賠付額度，保險公司依據既有調查結論按疾病身故賠付，形式上遵循了合同。但對于原告而言，雖盡力舉證，卻因關鍵病歷資料缺失陷入困境。一方面提醒投保人及家屬，在保險事故發生后，應及時、全面收集并保存能證明事故性質、原因等關鍵證據，以防舉證不能；另一方面，保險公司在理賠調查時，也應秉持客觀、公正且嚴謹的態度，確保死因判斷依據充分，降低糾紛隱患。此案例凸顯保險理賠糾紛中證據收集、固定及合同條款解讀的重要性，為類似案件處理提供借鑒。如果原告選擇專業的保險理賠律師代理，或許就是另外一種案件結果了。

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