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診斷多含肝硬化失代償期及相關并發癥,保險公司以未履行如實告知義務拒賠怎么辦？

2025年01月05日
09:40
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

一份人身保險合同，在出險理賠時，保險公司與投保人卻對條款有了截然不同的解讀。陳XX所患疾病算不算合同約定的重大疾病？投保時的告知環節是否合規？當白紙黑字的合同遇上現實困境，雙方爭議不斷，法律又該如何定奪這場關乎民生保障的 “文字較量”？

一、案件簡要事實

2014 年 11 月 14 日至 28 日，原告陳XX因肝硬化住院治療。2015 年 1 月 4 日，陳XX作為投保人與被告 XX 保險公司簽訂人身保險合同，包含主險及多個附加險，如 “平安智勝人生終身壽險（萬能型）合同” 等。合同約定重大疾病保險金 100000 元等多項賠付細則，同時明確重大疾病定義，如 “慢性肝功能衰竭失代償期” 需滿足特定條件，且酗酒或藥物濫用致肝功能衰竭不在保障范圍內。投保過程中，保險公司《人身保險投保書（電子版）》設 “健康告知”，含多條詢問，如過去五年內是否住院等，陳XX勾選答案均為 “否”。當日，保險公司出具《電子投保申請確認書》與《人身保險（個險渠道）投保提示書》，陳XX均簽名確認，前者有閱讀條款聲明，后者強調如實告知義務。投保后，保險公司回訪，陳XX對保單、提示書等相關問題給予肯定答復。之后，從 2015 年 3 月 2 日至 2018 年 4 月 9 日，陳XX多次在不同醫院住院，診斷多含肝硬化失代償期及相關并發癥，如食管胃底靜脈曲張破裂出血等。審理中，原告申請鑒定病情未獲受理，法院向主治醫師詢問得知，陳XX病歷資料顯示 2015 年至 2017 年有持續黃疸、腹水、食管胃底靜脈曲張癥狀，且非酗酒或藥物濫用所致。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司拒賠主要基于以下理由：首先，在投保環節，投保人陳XX未履行如實告知義務。保險合同訂立前，陳XX已患有肝硬化，卻在面對保險公司 “健康告知” 詢問時，對過去五年內住院檢查或治療等關鍵問題勾選 “否”，隱瞞了病情。保險公司認為，如實告知過往健康狀況是投保人應盡的基本責任，這些信息對保險公司評估風險、決定是否承保以及確定保險費率至關重要。若投保人故意隱瞞，將使保險公司在錯誤信息基礎上承保，打亂正常風險預估體系。其次，保險公司主張已盡提示說明義務。一方面，《人身保險投保書（電子版）》設置 “健康告知” 詢問事項，清晰列出多項可能影響承保的健康問題，為投保人提供如實反饋途徑；另一方面，《電子投保申請確認書》與《人身保險（個險渠道）投保提示書》都著重強調如實告知，前者寫明不實告知后果，后者依據《保險法》強調投保單填寫要屬實，且陳XX均簽字確認。再者，通過電話回訪，陳XX也認可收到保單、確認書，聲稱閱讀過條款，了解保險責任與免責部分，保險公司據此認為已充分向投保人提示風險與義務，投保人知曉應如實告知，現因隱瞞病情出險，保險公司有權拒賠。

三、法院認為

原告與被告簽訂的保險合同是雙方真實意愿體現，合法有效。關于原告投保時是否如實告知，雖保險合同是格式合同，但保險公司作為提供方，有義務遵循公平原則，以醒目方式提請投保人注意免責條款。本案中，附加險合同里涉及如實告知等關鍵內容未加黑加粗等突出顯示，《人身保險投保書》電子版健康告知、《電子投保申請確認書》及《人身保險（個險渠道）投保提示書》存在文字小、行間距短等問題，尤其一些關鍵免責提示無明顯標記，對不如實告知后果約定不明，且未要求原告投保前體檢，可見保險公司未盡到充分提示與說明義務。雖有電話回訪，但內容籠統，原告回應不足以證明保險公司完成詢問告知義務。再依據《保險法》相關規定，投保人告知義務限于保險人詢問范圍，現保險公司舉證不足，原告不屬于故意或重大過失未如實告知情形。對于合同約定的 “慢性肝功能衰竭失代償期”，原告所患肝硬化失代償期已具備部分關鍵癥狀，且非酗酒等致病因，危及生命，應認定為重大疾病。綜上，被告應依約支付保險金，包括重大疾病保險金 100000 元、住院日額保險金 10600 元、重大疾病住院日額保險金 9000 元（原告主張），合計 119600 元。

四、何帆律師評析

從本案來看，保險公司在業務操作流程上存在明顯漏洞。在合同設計方面，格式合同長達 110 多頁，繁雜內容讓普通投保人難以吃透，關鍵的免責、如實告知條款未突出顯示，增加投保人理解難度，埋下糾紛隱患。詢問環節，僅靠電子投保書勾選與籠統回訪，難以確認真實溝通效果，未要求體檢也使風險把控存缺陷。對于投保人陳XX，雖患病投保有隱瞞之嫌，但保險公司舉證不力，無法證明已充分釋明告知義務，使其 “未如實告知” 難成立。這警示保險公司，訂立合同時務必細化流程，用通俗、醒目的方式提示關鍵內容，加強與投保人互動確保理解。同時，投保人也應重視如實告知義務，遇復雜條款謹慎對待，必要時咨詢專業人士，避免理賠受阻，如此才能平衡雙方利益，減少類似糾紛。

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