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團(tuán)體意外險案例：鑒定結(jié)果出來后，保險公司不認(rèn)可又申請重新鑒定怎么辦？

2025年01月03日
11:20
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

在日常認(rèn)知里，員工因工受傷獲賠天經(jīng)地義，保險作為風(fēng)險保障理應(yīng)及時托底。然而XX公司與XX保險公司的這場糾紛，卻打破了這種常理認(rèn)知。張青明受傷后，企業(yè)與保險公司圍繞傷殘鑒定、賠付責(zé)任展開激烈爭辯。

一、案件簡要事實(shí)

2016 年 12 月 28 日，XX公司向XX保險公司投保團(tuán)體人身意外傷害保險，保險期限從 2017 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日，規(guī)定意外傷害保險額每人 300000 元，傷殘程度不同對應(yīng)不同賠付比例，一級至十級按保險額的 100% 至 10% 賠付。2017 年 11 月 7 日，公司人員有變，減少鄭XX等，新增張XX（生于 1954 年 3 月 4 日）等被保險人。同年 12 月20 日，張XX在工作時受傷，于赤水市華仁骨科醫(yī)院住院治療，出院后做了傷殘鑒定。2018 年 9 月 21 日，張XX以提供勞務(wù)者受害為由起訴XX公司，索賠傷殘賠償金、誤工費(fèi)等共 80826 元。審理中，XX公司申請按《人體損傷致殘程度分級標(biāo)準(zhǔn)》重鑒，西南政法大學(xué)司法鑒定中心鑒定為十級傷殘。當(dāng)年 12 月 10 日，經(jīng)法院調(diào)解，雙方達(dá)成賠償協(xié)議，XX公司付張XX 69000 元。2019年 1 月 10 日，張XX承諾放棄保險權(quán)益，由XX公司與保險公司接洽，賠付款歸公司。本案受理后，XX保險公司申請按《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》重鑒，西南醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心鑒定張XX仍為十級傷殘，XX公司認(rèn)可，XX保險公司雖不認(rèn)可卻未說明理由。

二、保險公司拒賠理由

XX保險公司拒賠的核心在于對傷殘鑒定結(jié)果存疑。在案件審理進(jìn)程中，公司申請按照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》重新鑒定，這本體現(xiàn)出其嚴(yán)謹(jǐn)對待理賠依據(jù)的態(tài)度。然而，當(dāng)西南醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心出具張XX之傷構(gòu)成十級傷殘的鑒定意見書后，XX保險公司雖口頭表示不認(rèn)可，卻未能給出明確且合理的理由支撐其異議。從保險業(yè)務(wù)常規(guī)流程來看，保險公司通常會依據(jù)內(nèi)部的專業(yè)評定體系以及條款細(xì)則來衡量賠付與否。或許XX保險公司內(nèi)部有一套基于過往大量案例、醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)及精算模型建立的傷殘認(rèn)定參照，他們依據(jù)此認(rèn)為張XX的傷情在自家標(biāo)準(zhǔn)下達(dá)不到十級傷殘程度。又或許對鑒定過程中的樣本采集、檢測方法、鑒定人員資質(zhì)等環(huán)節(jié)有疑慮，但因未及時梳理并闡明這些潛在因素，導(dǎo)致其拒賠理由缺乏說服力，在法律程序中陷入被動。

三、法院認(rèn)為

法院判決主要基于幾點(diǎn)考量。其一，XX保險公司申請按《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定，XX公司配合且認(rèn)可結(jié)果，XX保險公司不認(rèn)可卻無理由，法院自然難以采納其異議。其二，西南醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心按標(biāo)準(zhǔn)作出的鑒定科學(xué)合理，具備權(quán)威性，應(yīng)作為定案依據(jù)。其三，XX公司購買團(tuán)體意外傷害險有轉(zhuǎn)嫁自身賠償風(fēng)險與保障員工雙重功效，如今公司已向張XX賠償，張XX又轉(zhuǎn)讓保險金請求權(quán)，XX公司有權(quán)向保險公司主張權(quán)益。其四，張XX受傷在保險期內(nèi)，XX保險公司理應(yīng)依約支付保險金，結(jié)合傷殘等級與合同約定賠償系數(shù)、保險金額，算出應(yīng)支付 30000 元意外傷殘保險金。

四、何帆律師評析

在這起案件中，XX公司投保行為規(guī)范，出險后積極處理員工賠償問題，并獲取權(quán)益轉(zhuǎn)讓，法律程序上占得先機(jī)。XX保險公司失誤在于，既然啟動重新鑒定，就應(yīng)充分準(zhǔn)備，對鑒定結(jié)果若有異議，應(yīng)及時、清晰地舉證說明。保險理賠糾紛常聚焦于賠付標(biāo)準(zhǔn)適用與證據(jù)效力，保險公司內(nèi)部評定標(biāo)準(zhǔn)需與法定或通用標(biāo)準(zhǔn)合理銜接，避免自說自話。對于企業(yè)而言，投保后要明確告知員工權(quán)益，出險按流程處理，像XX公司及時重鑒、達(dá)成調(diào)解、受讓請求權(quán)，環(huán)環(huán)相扣維護(hù)自身利益；保險公司則要強(qiáng)化理賠流程管控，提升專業(yè)應(yīng)對能力，從源頭減少糾紛，避免陷入無據(jù)拒賠困境，確保保險業(yè)務(wù)健康運(yùn)行。

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