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意外險拒賠案例：鋼架棚意外垮塌致死亡，保險公司以職業(yè)變更未報備拒賠合理嗎？

2025年01月03日
09:35
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

一場突如其來的意外，讓楊X的家人陷入了巨大的悲痛之中。本指望此前購買的人身保險能在這艱難時刻給予經(jīng)濟(jì)上的些許慰藉，然而保險公司卻以職業(yè)變更未報備為由拒絕理賠。一邊是家屬急需資金撫平傷痛、維持生活，一邊是保險公司依據(jù)合同條款堅守拒賠立場，雙方僵持不下，爭議焦點(diǎn)背后是情感與規(guī)則的碰撞，這起糾紛究竟該如何評判，我們來看下面這個案例？

一、案件簡要事實(shí)

2020 年 6 月 12 日，楊X與 XX 保險公司訂立人身保險合同，含 “個人人身意外傷害保險（2013 版）”（意外身故、殘疾保額 500000 元）、“附加意外傷害救護(hù)車費(fèi)用保險”（保額 500 元）等 8 個險種，保險期自 2020 年 6 月 15 日至 2021 年 6 月 15 日，被保險人為楊X，受益人為法定。合同特別約定投保者限 16 - 65 周歲能正常出行人士，職業(yè)為 1 - 3 類，參照《中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司職業(yè)分類表（2008 版）》。楊X如約付保費(fèi)。同年 10 月 29 日上午，在遵義市XX堆礦場，楊X搭建鋼架棚時，鋼架棚意外垮塌致其墜傷，送醫(yī)途中因傷勢過重死亡。經(jīng)法醫(yī)鑒定為高墜致重型顱腦、胸腹部等多發(fā)損傷死亡。楊X家屬朱XX（妻子）、楊X1、楊X2（子女）、楊X3（父親）作為原告，向保險公司索賠遭拒后起訴。

二、保險公司拒賠理由

保險公司稱，保險條款第五條明確規(guī)定，被保險人變更職業(yè)或工種時，投保人或被保險人須在 15 日內(nèi)書面通知保險人。而且，保險人承保的是 1 - 3 類職業(yè)，依據(jù)其職業(yè)分類，若被保險人變更后的職業(yè)或工種處于拒保范圍，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。在本案中，從保險單信息能看出公司承保范圍限定，條款也清晰表明工種變化需如實(shí)報備。死者楊X投保時的工種與實(shí)際事故發(fā)生時的工種有變化，卻并未按要求向公司報備。保險公司認(rèn)為這種情況違背了合同約定，一旦職業(yè)變更未報備，尤其是變更后職業(yè)超出承保類別，將極大影響風(fēng)險評估與保費(fèi)厘定，公司無法依據(jù)不準(zhǔn)確信息承擔(dān)高額賠付風(fēng)險，所以不應(yīng)予以理賠。

三、法院認(rèn)為

楊X與 XX 保險公司保險合同關(guān)系成立，四原告作為法定受益人有保險金請求權(quán)。此次事故中，鋼架棚意外垮塌致楊X墜亡，經(jīng)法醫(yī)鑒定為意外死亡，屬于保險合同約定的 “意外身故”，且事故發(fā)生在保險期內(nèi)。雖保險公司庭審提交保險條款和職業(yè)分類表，主張楊X工種變化未報備拒賠，但原告稱投保時被告未提供和說明這些資料，保險公司又無證據(jù)證明已盡交付說明義務(wù)。依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條，保險公司承擔(dān)舉證不能后果；再依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條，格式條款未作提示或明確說明不產(chǎn)生效力，所以保險公司拒賠理由不成立，應(yīng)按合同約定賠付 500000 元意外身故保障金。原告自愿放棄律師費(fèi)、救護(hù)車補(bǔ)貼費(fèi)用主張，法院予以準(zhǔn)許。

四、何帆律師評析

在這起糾紛中，保險公司以職業(yè)變更未報備拒賠看似有理，實(shí)則忽視關(guān)鍵舉證環(huán)節(jié)。保險合同多為格式合同，依法律規(guī)定，保險人有義務(wù)向投保人交付條款并充分說明，尤其涉及免責(zé)內(nèi)容。本案保險公司無法證明已履行該義務(wù)，條款對投保人不具約束力。投保人投保人身意外險，圖的就是意外來臨時的經(jīng)濟(jì)保障，家屬在悲痛之余遭遇理賠困境，凸顯保險公司合規(guī)流程漏洞。對投保人而言，簽保險合同務(wù)必仔細(xì)確認(rèn)條款獲取與說明情況；對保險公司，完善投保流程、強(qiáng)化證據(jù)留存至關(guān)重要，避免類似糾紛，既保障自身權(quán)益，也維護(hù)行業(yè)信任根基，畢竟保險賠付是承諾兌現(xiàn)，關(guān)乎民生保障與行業(yè)聲譽(yù)。

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