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理賠札記12：遺傳性疾病與先天性畸形免責(zé)的不同抗辯方法

2024年12月31日
13:09
來源：公眾號弈賠
作者：

案情

2020年4月30日，葛曼為女兒趙倩投保重大疾病保險，保險期間終身，基本保額200000元，保險責(zé)任包含重大疾病保險金及特定疾病保險金（200000元，含重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)）。

2023年7月3日至8月28日，趙倩在四川大學(xué)華西第二醫(yī)院住院56天，出院診斷為：1.慢性肉芽腫?。–YBA基因純合突變，LOH型）；2.非血緣部分相合異基因造血干細胞移植狀態(tài)；3.骨髓移植；4.植入綜合征。

嗣后，葛曼按照保險合同提出重大疾病保險金理賠申請（沒有提出特定疾病保險金索賠），保險公司出具《理賠決定通知書》，對其重大疾病保險不予承擔(dān)保險責(zé)任，并終止該保險合同。理由是：本次保險事故不符合合同中（保單責(zé)免）保險責(zé)任約定。

異議

2024年7月11日，弈賠建立訴訟案件工作群。此前，弈賠解紛中心曾向案涉保險公司提交《拒賠異議代理意見書》，要點如下：

要點1：

案涉被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生保險事故，貴司做出不予承擔(dān)保險責(zé)任的理賠決定，但終止該保險合同沒有法律及合同依據(jù)。依據(jù)保險合同條款，只有在賠付重大疾病保險金、特定疾病保險金、疾病終末期保險金及身故保險金的情形下貴司才有權(quán)終止合同。

要點2：

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院出院證明記載：患兒診斷“慢性肉芽腫病”明確，有行異基因造血干細胞移植指征，并在該次住院期間實際行了造血干細胞移植手術(shù)，符合貴司重大疾病保險金和特定疾病保險金的理賠條件。

要點3：

對于本案貴司適用責(zé)任免除條款依據(jù)不足。據(jù)四川大學(xué)華西第二醫(yī)院住院病案首頁顯示：慢性肉芽腫病的疾病編碼是D71.x01,《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）將其列在“血液和造血器官的其他疾?。―70-D77）”，未特指其為遺傳性疾病，或?qū)⑵淞性赒00-Q99先天性畸形、變形或染色體異常。

訴訟及理由

在與保司訴前調(diào)解未果的情況下，法院于2024年8月6日立案，11月14日開庭。弈賠合作律師向法庭闡述如下理由：

保險條款定義的遺傳性疾病，指生殖細胞或者受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或者畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。

本案中，外周血遺傳性疾病基因篩查提示患兒CUBN基因存在一處為錯義突變，CYBA基因純合突變，LOH型（染色體雜合性缺失）。LOH，簡言之，就是某個來源于父本或母本的基因拷貝如果丟失，那么使得具有SNP的區(qū)域無法表現(xiàn)出雜合的狀態(tài)。基因檢測報告里的致病基因是純合突變，而其父母是雜合，就不能完全說患兒的疾病是從父母遺傳過來的。

遺傳性疾病的責(zé)任免除，要證明由遺傳原因?qū)е露桥c遺傳因素有關(guān)，即：保險公司要確認遺傳疾病與出險疾病之間的因果關(guān)系，而不單單證明與遺傳因素有關(guān)。

該基因突變僅為疑似致病因素，不具有絕對性和排他性。對于不同個體而言，遺傳因素并非患病的決定性因素；對于不同疾病而言，代統(tǒng)影響也并非下一代患有同種疾病的決定性因素。年齡因素、環(huán)境因素、個體間的差異都會影響疾病發(fā)生。

為證明上述觀點，弈賠合作律師向法庭提供了相應(yīng)判例。

2024年12月11日，在成都市錦江區(qū)人民法院法官主持下，雙方達成調(diào)解協(xié)議，按照基本保險金額的80%，即320000元賠付重大疾病、特定疾病保險金。