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交通事故理賠案例：保險公司以駕駛的車輛未達機動車標準拒賠怎么辦？

2025年01月01日
10:00
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

生活中，人們購買保險求的是一份心安，當意外發生，按常理傷者應能得到相應救助補償。但陶XX的遭遇卻有些 “反常”，XX 保險公司以一系列保險規則為由，對他的理賠訴求說 “不”。在大眾認知的社會常理與保險行業內部規則的碰撞下，一場圍繞保險責任認定的爭議拉開帷幕，這場糾紛究竟該如何評判？

一、案件簡要事實

2019 年 4 月 17 日，陶XX與 XX 保險公司簽訂人身保險合同，投了個人人身意外傷害保險及附加意外傷害醫療保險，保額分別為 100000 元、4000 元，保險期從 2019 年 4 月 18 日至 2020 年 4 月 17 日。合同明確了傷殘評定標準及對應賠付比例。同年 12 月 19 日 17 時，陶XX持證駕駛電動三輪車，在仁懷市某路段駛離公路，掉入他人土地，致自己受傷、車輛與他人青苗受損。交警認定陶XX負全責。事故后，他被送醫，診斷出多種損傷，住院 9 天。2020 年 3 月 20 日經鑒定，其雙側多發肋骨骨折為九級傷殘，還有誤工期、護理期、營養期評定，及后續治療費用預估。此外，陶XX與當地村委會簽有保潔協議，工作期涵蓋事故時段。后因 XX 保險公司拒賠，陶XX與其母項啟先訴至法院維權。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司提出了多條拒賠依據。其一，稱陶XX發生交通事故是自身過失導致，并且事故發生時，他駕駛的車輛未達機動車標準。按照雙方簽訂的《個人人身意外傷害保險》第十一條 “責任免除” 約定，保險公司可不承擔給付保險金責任。保險公司認為，陶XX自身駕駛不當引發事故，屬于應免除責任情形，且車輛性質不符合承保要求。其二，事故發生在下午五點，地點不在陶XX工作地點內，所以不屬于理賠范圍。保險公司強調保險合同保障范圍有特定指向，非工作時段、非工作地點發生的意外不在理賠范疇，以此為由拒絕向陶XX賠付保險金。

三、法院認為

法院經審理認為，陶XX與 XX 保險公司簽的兩份保險合同系雙方真實意愿，合法有效，對雙方有約束力。對于保險公司稱事故因陶XX過失、車輛不達標拒賠，法院指出，保險公司沒證據證明事故是陶XX故意造成，且他持有效駕駛證駕駛，車輛是否為機動車不影響保險責任承擔。關于事故時間、地點不在理賠范圍一說，法院查明保險合同未對此有特別約定，陶XX意外發生在承保期內，交警認定為意外事故，所以保險公司拒賠于法無據，不予采納。在賠償計算上，依據保險條款，醫療費支持 3120 元，傷殘賠償金按九級傷殘對應比例，應賠付 20000 元。另外，項啟先非合同當事人與指定受益人，保險公司無需對其擔責。

四、何帆律師評析

從本案來看，保險公司拒賠理由存在漏洞。一方面，在無證據表明被保險人故意制造事故的情況下，不能僅憑過失及車輛標準爭議免責。保險合同訂立時，若對車輛性質有承保要求，應提前明確告知投保人，否則事后以此拒賠不合理。另一方面，合同未對事故發生時間、地點做特別限制，保險公司自行縮窄理賠范圍無依據。對于投保人而言，簽訂保險合同要仔細研讀條款，明確保障范圍與免責情形。本案法院判決合理，嚴格依據合同約定與法律規定，既保障了被保險人合法獲賠權益，又維護了保險合同的嚴肅性，讓保險公司在約定范圍內承擔責任，為類似保險糾紛案件提供了清晰的裁判思路，警醒保險雙方規范簽約、履約。

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