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保險理賠咨詢：打籃球心跳驟停，保險公司以其曾患竇性心動過速拒賠怎么辦？

2024年12月31日
09:15
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

一、案件簡要事實

熊某系熊XX、張某之子。2019 年 5 月 24 日，熊XX作為投保人和被保險人，在 XX 保險公司投保健康無憂管理機構癥狀保險（C1 款），指定保險受益人為熊某，保險金額 100,000 元，保險期間終身，年繳保費 3310 元，張某為辦理該保險的業務員。保險合同由多份文件構成，其中明確了保險期間起始、身故保險金、前 10 年關愛保險金等條款細則，如被保險人于合同生效（或效力恢復）特定時段身故的保險金給付規定。合同簽訂后，熊XX、張某向 XX 保險公司提交了熊XX 2018 年 6 月因 “慢性非萎縮性胃炎伴胃底急性炎癥” 的病歷檔案，保險公司還針對熊XX可能罹患的胃部疾病出具批單，豁免相關輕癥、重疾保險費。2020 年 12 月 2 日，熊XX在單位職工運動會籃球項目比賽中暈倒，送醫搶救無效死亡，死因是呼吸心跳驟停。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司以熊XX未如實告知疾病為由拒賠。其一，依據保險合同《個人保險基本條款》中 “明確說明與如實告知” 的約定，投保人有如實告知義務，若故意或因重大過失未履行，足以影響公司決定是否承保或提高費率的，公司有權解除合同且對合同解除前事故不擔責，并不退還保費。其二，經調查發現熊XX曾于 2016 年 6 月 2 日至 6 月 9 日在仁懷市人民醫院住院，診斷有失血性休克、急性上消化道出血等多種病癥，其心電圖報告竇性心動過速。保險公司認為這些病史反映出熊XX健康狀況不佳，在投保時未如實告知，嚴重影響了其承保決策，屬于違反如實告知義務的情形，故而口頭通知業務員張某拒絕賠付、解除合同并不予退費，后又出具《理賠決定書》正式拒付保險金。

三、法院認為

法院首先依據相關法律規定，確定本案適用當時的法律、司法解釋。認定熊XX與 XX 保險公司簽訂的保險合同系雙方真實意思表示，合法有效。雙方爭議焦點為保險公司對熊XX死亡應否擔責。依據《中華人民共和國保險法》第十六條第一款及相關司法解釋，投保人告知義務以保險人詢問為前提且限于詢問事項。本案中，保險合同 “投保告知” 雖明確部分疾病范圍，但保險公司無證據證明承保時就關鍵疾病對熊XX作過詢問，未盡審慎審查義務。且 2016 年出院記錄未確診熊XX患有心肌病，竇性心動過速也不能等同于心臟病，亦無證據表明熊XX死亡與心臟疾病相關，結合投保后熊XX補充提交胃病病歷，可見其無故意隱瞞或重大過失，保險公司拒賠主張不成立，應按約支付保險金 120,000 元（含基本保額 100,000 元、關愛保險金 20,000 元）。

四、何帆律師評析

本案核心在于投保人如實告知義務的界定。從案情看，保險公司不能僅憑投保人過往就醫記錄就認定未如實告知，關鍵要證明詢問環節履職到位。法院判決合理，遵循保險法及司法解釋精神，以保險人詢問為告知前提，保障投保人權益。這提醒保險公司完善承保流程，規范詢問并留存證據，避免后續糾紛。對投保人而言，投保時應如實配合詢問，留存提交資料憑證，遇拒賠冷靜依據法律維權，確保保險合同目的實現，維護自身合法權益。同時，也警示保險從業者規范展業，如本案業務員張某，避免因操作瑕疵給各方帶來困擾。

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