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  3. 保險(xiǎn)理賠何帆律師
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診斷重癥手足口病、病毒性腦炎,保險(xiǎn)公司以不符合保險(xiǎn)合同約定條件為由拒賠怎么辦?

  • 2024年12月28日
  • 09:20
  • 來源:公眾號保險(xiǎn)理賠案例研究
  • 作者:
一、案件簡要事實(shí)
2018 年 7 月 18 日,投保人余某為被保險(xiǎn)人王某,在 XX 保險(xiǎn)公司投保了主險(xiǎn) “金諾人生重大疾病保險(xiǎn)(2018 版)”,保險(xiǎn)期間至終身或合同列明終止性保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí),年交保費(fèi) 3420 元,投保 30 份,每份基本保額 1 萬元,余某繳納了 2018、2019 年度保費(fèi)。同日,還投保 “少兒超能寶兩全保險(xiǎn)(3.0 版)” 等一系列附加險(xiǎn),保險(xiǎn)期至 2048 年 7 月 17 日,繳納兩期保費(fèi)共 4718 元,其中 “少兒超能寶重大疾病保險(xiǎn)(3.0 版)” 買 2 份,每份基本保額 10 萬元。上述保險(xiǎn)條款對重大疾病保險(xiǎn)金及重癥手足口病等均有明確界定,如重癥手足口病需滿足經(jīng)專科醫(yī)生診斷為手足口病、伴有所列危重并發(fā)癥之一、接受住院治療等條件。2019 年 6 月 29 日,王某入住遵義市第一人民醫(yī)院,7 月 7 日出院,住院 8 天。入院診斷含手足口病(重癥病例重型)、病毒性腦炎?等多項(xiàng)病癥,出院診斷類似,期間醫(yī)院曾建議做腰椎穿刺手術(shù)采集腦脊液檢查以明確病毒性腦炎診斷,患者家屬拒絕。后醫(yī)院分別出具兩份《疾病證明書》,對病癥有詳細(xì)記錄,且診治醫(yī)生稱患者有病毒性腦炎癥狀,臨床診斷為病毒性腦炎,后因救治印證去掉了診斷后的 “?”。
二、保險(xiǎn)公司拒賠理由
XX 保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人王某所患病癥不符合保險(xiǎn)合同約定的重癥手足口病賠付條件為由拒賠。首先,合同明確規(guī)定重癥手足口病必須伴有所列危重并發(fā)癥之一,如腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫或心肌炎,且需滿足一定確診標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)公司認(rèn)為,王某雖被診斷手足口病且接受住院治療,滿足部分條件,但對于病毒性腦炎這一關(guān)鍵并發(fā)癥,醫(yī)院最初診斷帶有 “?”,表示存疑,意味著未達(dá)到確切的確診狀態(tài)。盡管之后醫(yī)院去掉 “?”,但這是基于臨床救治觀察,并非通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)室確診手段,如腰椎穿刺檢查腦脊液行病毒分離。保險(xiǎn)公司堅(jiān)持合同約定的并發(fā)癥確診應(yīng)遵循嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn),僅憑現(xiàn)有醫(yī)院診斷不能認(rèn)定符合賠付條件,故拒絕支付保險(xiǎn)金。
三、法院認(rèn)為
涉訴保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示,合法有效,王某作為被保險(xiǎn)人享有保險(xiǎn)金請求權(quán)。本案爭議焦點(diǎn)為王某所患病癥是否符合重癥手足口病條件,合同約定需滿足三項(xiàng)條件,雙方對經(jīng)專科醫(yī)生診斷為手足口病及接受住院治療無異議,爭議集中在是否伴有所列危重并發(fā)癥之一。原告提供的遵義市第一人民醫(yī)院出具的《疾病證明書》有專科醫(yī)生簽名,且診治醫(yī)生對病毒性腦炎確診予以解釋,表明病情達(dá)到合同約定。同時(shí),合同未明確并發(fā)癥確診標(biāo)準(zhǔn),依《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十條,應(yīng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。此外,保險(xiǎn)公司申請鑒定,抽選的鑒定機(jī)構(gòu)因腦炎診斷難以明確終止鑒定,且保險(xiǎn)公司無證據(jù)否定患者所患手足口病伴有病毒性腦炎,應(yīng)承擔(dān)舉證不能后果,綜上支持原告理賠 700000 元的請求。
四、何帆律師評析
在本案中,保險(xiǎn)合同條款的嚴(yán)謹(jǐn)性與解釋的合理性成為關(guān)鍵。保險(xiǎn)公司依據(jù)合同字面嚴(yán)格要求并發(fā)癥確診標(biāo)準(zhǔn),有其維護(hù)合同嚴(yán)肅性的考量。然而,從被保險(xiǎn)人角度,醫(yī)院已盡力診斷且給出專業(yè)判斷,合同未細(xì)化確診方式不應(yīng)成為拒賠借口。法院依據(jù)保險(xiǎn)法作有利于被保險(xiǎn)人解釋合理合法,保護(hù)了弱勢方權(quán)益。這警示保險(xiǎn)公司,擬定條款應(yīng)更精準(zhǔn)明確,避免模糊地帶引發(fā)爭議;對投保人而言,遭遇類似糾紛,要注重留存醫(yī)院專業(yè)診斷證據(jù),依法維權(quán),以保障自身保險(xiǎn)權(quán)益得到落實(shí)。

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