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保險理賠案例：患垂體腺瘤，投保書內容業務員代填，保險公司能以未如實告知拒賠嗎？

2024年12月30日
09:20
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

一、案件簡要事實

2020 年 4 月 6 日，原告劉 XX 向 XX 保險公司投保了人保壽險關愛百萬醫療保險，簽訂一年期保險合同，保障計劃為計劃四，保費 996 元，原告依約繳費。同年 12 月 2 日至 7 日，劉 XX 因頭痛、視力下降前往西南醫院檢查，花費 6130.71 元；12 月 9 日至 31 日住院治療，醫療費 63813.58 元，經醫保統籌、城鎮大額補助后，自行墊付 40924.77 元，出院診斷涉及垂體腺瘤等多種病癥。出院后至 2021 年 1 月 28 日，又花費 3950.74 元檢查、藥費。劉 XX 向 XX 保險公司申請理賠，遭拒賠，保險公司解除合同并不退費。原來，2019 年 12 月 26 日，劉 XX 曾在湄潭協和醫院住院 8 天，診斷有頸椎退變、原發性高血壓 2 級等。雙方還對保險合同免責條款提示說明及微信電子送達回執簽名存爭議，后經鑒定，簽名非劉 XX 本人筆跡，鑒定費 1100 元由劉 XX 預交。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司拒賠并解除合同、不退還保費，理由是其認為原告劉 XX 在投保前就存在嚴重影響承保的身體健康狀況，卻未如實告知。具體而言，在投保前的 2019 年 12 月 26 日，劉 XX 因病在湄潭協和醫院住院，被診斷患有頸椎退變以及原發性高血壓 2 級（中危組），這些病癥與投保時的健康詢問息息相關。而在雙方簽訂保險合同之時，依據公司制作的《人身保險投保書（電子版）》，公司已就劉 XX 的身體健康狀況、過往病史等諸多方面進行了細致詢問，其中明確涵蓋劉 XX 是否患有或曾患有 “高血壓、尿路結石或畸形” 等疾病，劉 XX 對這些詢問內容均回答 “否”。保險公司據此認定劉 XX 違反如實告知義務，故而采取拒賠等強硬措施。

三、法院認為

法院確認原、被告訂立的保險合同成立、生效且保險事由發生在合同期限內。保險法采取詢問告知立法模式，投保人如實告知以保險人詢問為前提，未詢問事項無需主動告知。本案中，雖劉 XX 投保前有疾病史，但投保書詢問內容非本人所填，合同免責條款提示說明及電子回執簽名經鑒定也非本人所簽，保險公司無法證明已向劉 XX 明確告知限制其權利的格式條款，該格式條款不產生效力，所以支持劉 XX 訴求。

四、何帆律師評析

在這起保險理賠糾紛中，核心爭議點在于投保人如實告知義務與保險人格式條款告知義務的履行。從投保人角度，劉 XX 堅稱投保書內容為業務員代填，簽名非本人，若屬實則自身不存在故意隱瞞病情行為。保險人雖有投保前詢問流程，但因簽名代簽、格式條款提示不明等問題，陷入舉證不能困境。這警示保險公司，在展業時務必規范流程，確保投保人自主、真實填寫并充分理解條款；對投保人而言，遇類似糾紛，應積極收集證據維護權益，本案法院判決精準把握保險法立法本意，合理平衡雙方利益，保障了投保人在格式合同下的合法訴求得以實現。

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