国产综合自拍-国产综合色在线视频-国产综合色在线视频区-国产综合色精品一区二区三区-一级特黄a大片免费-一级特黄a免费大片

一、前言

新生命的誕生總是伴隨著無盡的喜悅與期待，但先天性疾病的陰影卻可能悄然降臨。當保險理賠卷入其中，更是讓許多家庭陷入困惑與迷茫。你是否了解先天性、遺傳性疾病在保險條款中的關鍵細節？今天，就讓我們一同揭開這層神秘面紗，探尋保險理賠背后的真相與應對之策。

據世界衛生組織的統計數據，全球每年有大約300萬嬰兒出生時患有先天性畸形，其中30%屬于嚴重畸形[1]。而在我國，情況也不容樂觀，先天性畸形嬰兒的數量也相當龐大，根據國家衛生健康委員會的數據，每年有約80萬例嬰兒患有先天性畸形[2]。如此龐大的數字背后，隱藏著諸多保險理賠的爭議與挑戰。

那么先天性、遺傳性疾病在是否在保單保障范圍內?保險條款內對此是如何規定的？遺傳性疾病、先天性畸形一直是保險理賠中的疑難點，而且占拒賠理由很大的一部分。

弈賠在近期處理案件中，成功助力少兒房間隔缺損的一二審獲賠，以及慢性肉芽腫病行造血干細胞移植術重疾的賠付，軟骨發育不全的一審成功判決等。此外，在社員關于鞘膜積液案件，針對保險公司以先天性疾病為由的拒賠，我們也給予了專業指導處理。對此我們總結了關于先天性、遺傳性疾病案件的處理思路，將相關的經驗總結分享給大家。

二、先天性疾病的定義

我們首先要區分一個概念，那就是先天性疾病和遺傳性疾病的區別。

1.什么是先天性疾病

先天性疾病就像是胎兒在媽媽肚子里的 “成長歷險記” 中遭遇了外界或內在的 “小怪獸”，導致出生時就帶著一些小 “瑕疵”。從遺傳學角度看，先天性疾病和后天性疾病的界限在于受精卵的形成時刻，凡是受精卵中已存在的就是先天的，凡是受精卵形成后才出現的，則是后天的。

例如:孕婦在懷孕早期（特別是前三個月）感染風疹病毒、病毒可能突破胎盤屏障，影響胎兒的器官發育，導致先天性心臟病、耳聾、白內障等多種先天性缺陷。該類疾病雖然是出生時即顯現，但根源是由于外界環境因素（病毒感染）的介入，而不是由基因或者染色體改變引起的，因此不具備遺傳給后代的可能性[3]。

2.遺傳病

遺傳病呢，則像是家族基因里的 “調皮鬼”，由于精子或卵子發育出了岔子，讓胎兒的身體機能可能出現 “故障”。基因的結構或表達調控異常則會導致遺傳病的發生，現代醫學將人類遺傳病分為單基因遺傳病、多基因遺傳病和染色體病及體細胞遺傳病等，具有以下特點：呈現顯著的家族性傳播特征，例如紅綠色盲會在家族血緣中傳遞；同時家族中患病人數分布存在有一定規律，借此能預估發病可能。部分遺傳病在個體出生時便有明顯表現，像白化病患者，而有些疾病要到一定年齡階段才發病，例如亨廷頓舞蹈癥，往往在35歲以后，由于相關基因中的三核苷酸重復序列異常擴增，致使神經細胞功能逐漸受損，從而引發舞蹈樣動作、認知障礙等一系列癥狀[4]

3.先天性疾病和遺傳性疾病的區別

人們常把先天性疾病誤等同于遺傳病，然而實際上，二者存在著本質性的差異，是截然不同的兩個概念。

先天性疾病主要是胎兒在子宮內的生長發育過程中，受到外界不良因素（如病毒感染、輻射等）或母體內部環境異常（如營養不良、內分泌失調等）作用，致使胎兒發育不正常，出生時已經有表現或有異常跡象的疾病。其致病因素多為外界環境或母體孕期的異常狀況，而非遺傳物質的改變，因此不會遺傳給后代。

遺傳病是指由遺傳物質（基因或染色體）發生改變而引起的疾病，通過生殖細胞傳遞給后代，使得后代具有發病的潛在風險。這種病可以出生時即刻顯現，也可以生后長到一定年齡時才逐漸表現出來。其核心特征是遺傳物質的異常改變以及家族性的遺傳傾向。

三、保險定義

1.保單規定：現行保險條款中，大多數保險公司把先天性疾病及遺傳性疾病規定在責任免除條款范疇。也就是一旦疾病診斷為先天性疾病或者遺傳性疾病的，保險公司通常不承擔賠償責任。我們選取某壽險公司保單條款為例，釋義如下：

（1）遺傳性疾病：指生殖細胞或受精卵的遺傳物質（染色體和基因）發生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。

（2）先天性畸形、變形或染色體異常：指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）確定。

3.保險條款規定的例外情況

隨著保險公司對于風險把控日益精細化以及重疾條款的持續優化，如今，部分保險公司產品已將一些受先天性、遺傳性影響因素的疾病列為保障的范圍中，不受“遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常”條款的限制，如艾森門格綜合癥、嚴重甲型及乙型血友病、嚴重腎穗質囊性病、亞歷山大病、線粒體腦肌病、成骨不全癥第三型、異染性腦白質營養不良、嚴重肝豆狀核變性。

這些疾病之所以被納入保障范圍，往往是基于醫學研究的深入發展、治療手段的進步以及保險行業對風險的重新評估。例如，對于某些疾病，雖然具有先天性或遺傳性因素，但通過現代醫學手段可以進行有效的干預和治療，但治療費用高昂，保險公司在綜合考慮風險和社會責任等因素后，將其納入保障范圍，為患者及其家庭提供一定的經濟支持。

四、ICD - 10：理賠的關鍵依據

在《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）規定中，先天性畸形、變形和染色體異常疾病編碼為Q00-Q79，在此范圍的疾病診斷通常被認定為醫學定義的先天性疾病，如果大家想要查詢疾病編碼，可以到國家醫保網站進行查詢，有助于您快速準確地獲取所需信息。

對此，引出一個不容忽視的問題，保險公司條款規定的疾病編碼依據為（ICD-10），但究竟有多少投保人了解呢？而且ICD-10如此內容龐雜，專業性極強的文件，保險公司在承保時也未以附件形式發給給投保人，這種情況下，關切投保人重大利益條款怎么證明其履行提示說明義務？這就好比給投保人出了一道 “難題”，而答案卻被保險公司 “隱藏” 了起來。

圍繞ICD-10在保險理賠中運用，實務操作、條款制定及法律裁判各方面存在很大的爭議。

在上海金融法院（2023）滬 74 民終 2159 號案，祝某所患主動脈縮窄疾病編碼為 Q25.100，依相關標準屬先天性疾病。法院認為保險公司案涉 2.1 第 8 項免責條款對 “先天性畸形不賠” 在形式上，通過背景色及加粗加黑等方式對關鍵內容予以顯示，履行了提示義務；同時提供的投保人簽字確認的投保書及回訪錄音也證明其履行了明確說明義務。而且案涉免責條款對 “先天性畸形” 的解釋與行業規范一致且符合理性被保險人的通常理解，雖 ICD - 10 內容繁雜，但從實際操作層面考量，要求保險公司將其全文附于合同并詳細闡釋不具可行性。

五、常見的拒賠理由

1.罹患病癥及施行手術未達到重疾賠付標準。

保險公司在理賠審核過程中，會嚴格依據保險合同中規定的重疾賠付標準來判斷被保險人的病情。如果被保險人所患病癥及施行的手術未達到合同約定的重疾程度，保險公司將以此為由拒絕賠付。

2.住院診斷疾病編碼為Q開頭，或者記載先天性用詞，以先天性疾病拒賠。

當被保險人的住院診斷疾病編碼處于 ICD - 10 中 Q00 - Q79 范圍，或者病歷中出現與先天性疾病相關的用詞時，保險公司往往會傾向于認定該疾病為先天性疾病，并依據保險條款中的責任免除規定拒絕賠付。然而，這種簡單的判定方式可能存在誤判的情況，因為疾病編碼和診斷用詞并不能完全準確地反映疾病的真實性質和成因，還需要綜合考慮其他因素。

3.因疾病引起病癥施行手術，理賠人員憑經驗判屬于先天性疾病拒賠

在一些情況下，理賠人員可能會憑借自己的經驗判斷被保險人所患疾病為先天性疾病，從而作出拒賠決定。但這種經驗判斷往往缺乏充分的科學依據和詳細的調查核實，容易引發爭議和糾紛。例如，對于某些復雜的疾病癥狀，可能是由多種因素共同作用導致的，而不僅僅是先天性因素，但理賠人員如果僅僅依據表面現象和以往經驗就認定為先天性疾病并拒賠，顯然是不合理的。

六、法院裁判風向：勝訴與敗訴的分水嶺

（一）法院支持訴請情形

1.法院認為先天性疾病、遺傳性疾病保險公司未做提示說明，不發生效力。

在（2022）京 74 民終 1506 號案例中，保險公司認為不應向張某支付保險金，主要爭議焦點集中在兩個方面：一是張某所患疾病是否屬于保險保障的重大疾病；二是法律適用是否適當。對于第一個焦點，雖然保險合同在主文中對投保人的注意義務及免責情形做了說明，包括將張某所患疾病所屬的免責情形（先天性畸形、變形或染色體異常）及認定依據 ICD - 10 進行了闡述，但由于這些標準具有高度的專業性，只有具備專業醫學知識的人才能理解，而且保險公司未能明確告知投保人應如何判斷是否屬于免責情形。因此，法院認為張某父親投保時應按照一般人對保險條款的認知來判定雙方權利義務，未采信保險公司的上訴理由。這一案例充分體現了在保險合同中，保險公司不能僅僅依賴復雜專業的條款來規避責任，而應當確保條款的清晰易懂和可操作性，避免因信息不對稱而損害投保人的合法權益。

在（2022）川 01 民終 24861 號案例中，何某的案件也有相似之處。保險合同在保險責任范圍的表述上存在歧義，對于 “首次” 是針對 “疾病” 還是 “手術” 有不同理解。按照格式條款的解釋規則，應作出不利于保險公司的解釋。同時，雖然保險合同有責任免除條款且何某簽署了相關確認文件，但對于 “遺傳性疾病”“先天性畸形、變形或染色體異常” 等專業術語的釋義內容未加粗加黑提示，保險公司也未提交其他證據證明履行了明確說明義務。所以，該免責條款對何某不產生效力，保險公司應向何某理賠。

2.保險公司未能舉證被保險人所患疾病為先天性疾病，法院認定屬于重疾范圍支持賠償保險金

在（2023）粵 15 民終 829 號案例中，保險公司認為林某所患的 “黏多糖貯積癥，Ⅳ 型” 屬于免責條款中的遺傳性疾病，但所舉證據不足以證明。而且，ICD - 10 中也未明確該疾病屬于遺傳性疾病。因此，保險公司應承擔舉證不能的后果，不能依據免責條款免除責任。

（二）法院不支持訴請情形

1.投保前已經被保險人具有先天性疾病癥狀，投保時未如實告知，法院判決不予支持賠付

在（2024）鄂 06 民終 3416 號案例中，梁某多次投保時僅填寫 “甲狀腺結節”，對其母親張某琴的 “先天性心臟病主動脈瓣二瓣化畸形” 未提及。張某琴早在 2017 年底就有相關病情診斷，且在 2023 年就診時自訴 6 年前檢查出該病況并定期復查。梁某作為張某琴之子，理應知曉其病情。所以，張某琴、梁某以不知情和保險公司未履行健康告知詢問義務為由上訴不能成立。由于投保人故意未如實告知，保險公司對于合同解除前發生的保險事故不承擔賠償責任。

2.法院認為保險公司已盡到了提示說明義務，判決不予賠付

在（2020）魯 08 民終 5638 號案例中，保險公司在保險合同中對免除責任的條款以加黑加粗字體標注，并且上訴人袁某更在 “聲明與授權” 部分簽字認可保險公司已履行說明義務。因此，法院認定保險公司已履行提示和說明義務，保險合同的免責條款生效。上訴人所患先天性疾病屬于免責情形，其主張不能成立。 

七、爭議焦點直擊：理賠戰場上的硝煙

從上述幾份判決分析，當事人申請理賠后，保險公司首先會根據病歷記載內容判定疾病編碼，如果疾病編碼在 ICD - 10 的 Q00 - Q79 范圍內，保險公司很有可能將會以先天性畸形、變形和染色體異常拒賠，同時也會調查既往病癥，以投保時未如實告知為由，拒賠同時解除保險合同。

在弈賠處理案件的過程中，也遇到過諸多爭議不清的情形。部分保險公司在處理理賠案件時，先是以退保費為由，與投保人簽署退保或者賠償協議，并在協議中明確記載認可屬于先天性疾病的緣由，從而作出賠償或退保決定，使投保人處于明顯不利的地位。這就如同在理賠的 “戰場” 上，保險公司憑借其專業優勢和資源優勢，掌握著更多的 “武器” 和 “策略”，而投保人往往由于缺乏專業知識和經驗，處于被動防守的狀態，難以有效地維護自身的合法權益。

八、應對策略錦囊

1.投保前需如實告知

對于已經確診疾病但不確定是否屬于先天性或遺傳性疾病的情況，投保人應主動與保險業務員或經紀人進行充分溝通，詳細詢問相關情況，并依據對方的專業答復如實填寫健康告知。在溝通和告知過程中，投保人應盡量提供詳細準確的疾病信息，以便保險業務員或經紀人能夠給出準確的建議和指導。同時，投保人應保留好與業務員或經紀人溝通的記錄，以備后續可能出現的糾紛時作為證據使用。避免因隱瞞或誤報信息而在后續理賠過程中引發不必要的糾紛。    

2.謹慎簽署賠償協議或做出退保決定

在案件處理流程中，如果出現了糾紛，保險公司若以確診 “先天性” 或者 “遺傳性” 疾病為由進行協商賠付，或者投保人被要求書寫認可該疾病屬于先天性疾病并同意退保時，投保人一定要保持高度警惕，審慎對待此類提議。因為一旦簽署了相關協議，后續尋求法院救濟時，首先要面臨的就是撤銷該份協議的難題。

雖然保險公司可能存在利用優勢地位影響投保人做出理賠決定的情況，但各地法院裁判尺度存在差異，部分法院可能會認可當事雙方做出的賠償約定內容，遵循 “禁止反言” 原則，從而不予支持撤銷賠償協議請求。因此，遇到此類糾紛時，投保人應深思熟慮，如有必要，及時尋求專業法律人士的協助，全面了解自身的權利和義務，避免因盲目簽署協議而陷入更加被動的局面。

3.保留醫保、醫療憑據、就診記錄

在先天性疾病、遺傳性疾病保險爭議中，結合醫學及保險條款定義，先天性疾病是指出生時已經有表現或有跡象的疾病。如果被保險人在長期的生活中均未察覺異常或者無相關就診記錄，那么在提起理賠申請時，投保人可以初步舉證該疾病屬于賠付范圍，此時保險公司需承擔證明該項疾病屬于先天性疾病的舉證責任。因此，投保人應妥善保留所有的醫保報銷憑證、醫療費用發票、病歷本、檢查報告、診斷證明等相關就診記錄，這些文件不僅是證明被保險人疾病情況的重要依據，也是在理賠糾紛中維護自身權益的有力武器。