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支模時踩滑受傷,保險公司以公司非實際支付賠償款主體拒賠怎么辦？

2024年12月27日
10:20
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

一、案件簡要事實

投保情況：2017 年 1 月 16 日，原告赤水XX向被告XX 保險公司投保建筑施工人員團體意外傷害保險附加醫療保險（保額 120 萬元）、建筑工程團體意外傷害保險（保額 1200 萬元）。約定工程名稱為赤水市XX有限公司二期工程，地點在赤水市XX地，工程總造價2635 萬元，建筑施工人員團隊意外傷害保險 60 萬元 / 人，附加意外傷害醫療保險 6 萬元 / 人，附加意外醫療每次事故免賠 100 元后按 80% 賠付，保險期間自 2017 年 1 月 18 日至 2018 年 2 月 28 日，赤水XX按約繳納39525 元保費。赤水XX承建赤水市工業大道XX項目，將房屋修建單包工給肖X，肖X雇請唐XX于2017 年 8 月下旬在該項目做木工，日薪 260 元。9 月 6 日，唐XX支模時踩滑受傷，在赤水華仁骨科醫院住院99 天，醫療費 12877 元由肖X支付。2018 年 1 月 2 日，經鑒定唐XX為十級傷殘，后續需醫療費3000 元或按實支付。同年 5 月 14 日，唐XX起訴赤水XX和肖X索賠，赤水市人民法院判肖X支付98612.18 元（含傷殘賠償金 58160 元、后續治療費 3000 元），赤水XX承擔連帶賠償責任，后法院執行局扣劃肖X賬戶資金，唐XX獲賠。8 月 27 日，唐XX將保險金請求權轉讓給赤水XX。

二、保險公司拒賠理由

首先，唐XX的賠償款并非由原告赤水XX直接支付，保險公司認為依據保險合同的常規理解，只有實際支付賠償款的主體才有權向保險公司主張保險金，而在本案中赤水XX未掏腰包補償唐XX的損失，所以不具備索賠資格。其次，保險合同通常有其既定的理賠流程和權利主體限定，唐XX作為被保險人雖遭遇保險責任范圍內的意外事故，但保險公司強調保險金請求權的流轉應遵循嚴格的法定或約定程序，唐XX將請求權轉讓給赤水XX這一行為，保險公司對其合法性、有效性存疑，認為可能不符合保險合同本意以及相關保險法規對于權利轉移的規范要求，進而以此為由拒絕承擔給付保險金的責任。

三、法院認為

赤水XX與XX 保險公司均為有民事行為能力的法人，投保、承保行為系雙方真實意思表示，符合《中華人民共和國民法總則》規定，保險合同有效，對雙方有約束力，雙方應依約履行義務。唐XX是保險合同的被保險人與受益人，在合同約定地點與期間內發生意外，屬于保險責任范圍，保險公司應擔責。對于保險公司稱唐XX賠償款非赤水XX支付問題，法院指出唐XX受傷在約定項目與期限內，其有權向保險公司主張保險金，且他已將保險請求權轉讓給赤水XX，赤水XX滿足索賠條件，故對保險公司拒賠理由不予采信。

四、何帆律師評析

本案焦點在于保險金請求權轉讓及非直接賠付主體的索賠資格問題。從法律層面看，保險合同成立且生效，唐XX意外屬保險責任范圍毋庸置疑。保險公司以賠償款支付主體和請求權轉讓瑕疵拒賠略顯牽強。在保險實務中，雖多由直接賠付方索賠，但法律未禁止被保險人轉讓權利，只要轉讓真實自愿，不違背公序良俗，應認可其效力。赤水XX依合同與轉讓取得索賠權合理合法，法院判決保障了被保險人權益流轉，也督促保險公司依約理賠，對類似建筑工程保險糾紛中厘清權利歸屬、規范理賠流程有示范意義，提示保險公司完善合同條款細化索賠規則，施工企業重視保險權益維護。

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