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確診“2型糖尿病”,保險公司以未如實履行告知義務拒賠怎么辦？

2024年12月24日
10:05
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

一、案件簡要事實

喻XX系趙XX妻子，趙X1、趙X2為其子女。2015 年 12 月 31 日，趙XX與XX 保險公司（原中國平安貴州公司）簽訂《人身保險合同》，自己既是投保人也是被保險人，生存保險金受益人為自身，身故保險金受益人為趙X1，涵蓋智悅人生主險、智悅重疾等附加險，保險責任各有不同，如住院費用保險金規定在醫保報銷后對合理必要費用余額分項給付。投保時，健康告知欄針對被保險人過往就醫、體檢異常等多方面健康狀況書面詢問，像“過去一年內是否門診檢查、服藥” 等，均預設 “是”“否” 勾選，趙XX投保書勾選答案皆為“否”，他與保險代理人趙天洪簽署相關確認書，按約支付保費。2017 年 9 月 1 日，趙XX因病入住湄潭縣人民醫院，入院記錄顯示2 + 年前已確診 “2 型糖尿病”，此次因病情加重入院，9 月 19 日因低血糖昏迷性腦病死亡，醫療費 8627.04 元，醫保統籌支付 5881.08 元，個人支付 2745.96 元。同年 9 月 25 日，趙X1申請理賠，10 月 20 日，保險公司郵寄《理賠決定通知書》拒賠，稱趙XX投保前有影響承保健康狀況卻未如實告知，決定解除合同退還部分保費，雙方糾紛訴至法院。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司拒賠核心在于認定投保人趙XX未如實履行告知義務。投保環節，保險公司在健康告知欄針對被保險人當下及過往不同時段健康情形細致詢問，從近一年門診就醫、服藥、手術等行為，到過去三年醫學檢查結果有無異常，再到過去五年住院檢查治療經歷，乃至是否患有內分泌、血液系統疾病（如糖尿病等）都逐一涉及，且提供清晰“是”“否” 勾選選項方便投保人回應，旨在全面精準掌握被保險人健康風險，以合理評估承保與否及費率設定。而趙XX投保書對應勾選全為“否”，但后續病歷資料明確顯示，他早在 2015 年投保前兩年多就已確診 “2 型糖尿病”，在投保關鍵健康問詢環節隱瞞實情，極大干擾保險公司對承保風險判斷，公司依此認定其未如實告知行為嚴重違背誠信原則，嚴重影響原本可能做出的承保決定，依據《中華人民共和國保險法》第十六條，作出解除保險合同、拒絕給付保險金決定，并退還相應保障成本及保費。

三、法院認為

法院審理聚焦保險公司解除合同、拒賠理由正當性。一方面，趙XX 2017 年 9 月住院病歷，作為專業醫療機構湄潭縣人民醫院出具，從病史陳述、診斷過程、用藥詳情到病程進展，各項信息完整精確，具有極高可信度，清晰表明 2 + 年前已確診 “2 型糖尿病”。結合投保時間 2015 年 12 月 31 日，確鑿證實投保前疾病存在事實。另一方面，保險公司投保流程規范，針對健康狀況詢問細致且形式明確，趙XX卻勾選與事實相悖答案，未如實告知患“2 型糖尿病” 情況，此故意或重大過失隱瞞行為，足以左右保險公司承保決定，如是否承保或調整費率。再者，保險合同從成立至趙XX死亡未滿兩年，依保險法相關規定，在此情形下保險公司以未如實告知拒賠并解除合同有理有據，故法院對原告要求支付保險賠償金80000 元、醫療費 8627 元訴求不予支持，予以駁回。

四、何帆律師評析

本案凸顯保險合同如實告知義務關鍵意義。投保人趙XX未如實告知確診“2 型糖尿病” 病史，致保險公司承保風險誤判。從保險原理看，如實告知是保險交易公平基石，保險公司依此評估風險、定價保費，投保人隱瞞將破壞平衡。實踐中，投保人務必重視健康問詢，如實回應，遇不確定可咨詢專業人士；保險公司詢問應清晰、明確且留痕。同時，本案法院依保險法兩年不可抗辯條款及未如實告知事實判決合理，警示雙方誠信履約，保險公司完善核保、投保人履行告知，方能減少糾紛，保障保險市場健康運行。如果原告選擇專業的保險理賠律師代理，或許就是另外一種案件結果了。

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