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因堆放鋼材垮塌身亡，保險公司以事故發生原因存疑拒賠怎么辦？

2024年12月23日
17:27
來源：公眾號保險理賠何帆律師
作者：

一、案件簡要事實

2018 年 9 月 19 日，XX 公司作為投保人，為包括蒙某 1 在內的 244 名職工向 XX 保險公司投保團體意外傷害保險，保險期 12 個月，自 2018 年 9 月 20 日至 2019 年 9 月 19 日，每人保額 800000 元。2019 年 1 月 19 日，蒙某 1 在 XX 公司廠區工作時，因堆放鋼材垮塌遭打擊不幸身亡，此事故經遵義市紅花崗區人民政府認定為非安全責任事故。蒙某 1 未婚，父母早亡，無一二順序繼承人，2014 年春節，其與堂兄弟協商由原告贍養。2019 年 4 月 11 日，原告與蒙某 4 等人經調解達成協議，蒙某 4 等人放棄蒙某 1 遺產及死亡賠償金，遺產由原告繼承、賠償金歸原告，該調解協議經獨山縣人民法院裁定有效，原告為蒙某 1 料理后事，并從 XX 公司領取 50000 元安葬費、交通費。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司在接到原告蒙XX的理賠申請后，提出了一系列拒賠理由。首先，保險公司強調保險合同中對于受益人的指定有著嚴格的規定，蒙XX并非蒙某1 法定順序的繼承人，從保險合同條款的常規理解來看，只有符合法定繼承順位的人員才能作為保險金受益人，而蒙XX不在此列，保險公司據此認為蒙XX不具備申請保險金的主體資格。其次，保險公司對蒙某1 死亡事故的性質存疑，盡管政府認定為非安全責任事故，但保險公司內部核查流程認為，事故發生現場的情況存在一些模糊之處，比如鋼材堆放區域是否屬于蒙某 1 正常工作范圍的界定，以及事故發生當時是否存在一些違反公司安全操作規范但未被查明的因素等，這些不確定因素使得保險公司認為不能簡單認定該事故完全符合保險合同所約定的意外傷害情形，故而以此為由拒絕賠付保險金。

三、法院認為

雖蒙某1 無直接法定繼承人，但此前其與堂兄弟協商贍養問題，后經人民調解委員會調解，遺產由原告繼承且調解協議經法院確認有效，這使得原告取得保險金請求權，具備主體資格。再者，XX 公司與 XX 保險公司簽訂的保險合同真實有效，雙方應依約履行。蒙某 1 在工作地點、工作期間意外擊傷死亡，符合保險合同意外傷害致死亡規定，依據《中華人民共和國合同法》相關條款及《中華人民共和國保險法》規定，原告要求保險公司支付保險金合理合法，予以支持；因原告明確基于保險合同向保險公司求償，故 XX 公司無需擔責。

四、何帆律師評析

在本案中，核心爭議點圍繞保險金受益人的資格與事故是否屬于保險責任范圍展開。法院從尊重當事人自主協商達成并經司法確認的調解協議出發，認定原告蒙XX取得保險金請求權，這維護了意思自治與公序良俗，體現對贍養事實的認可。對于保險公司質疑事故性質，法院依據政府權威認定，遵循保險合同條款字面理解，判定符合賠付條件，保障了被保險人權益。這警示保險公司在訂立合同時應細化條款、明確受益人范圍，出險后審慎核查，避免糾紛；也提示當事人遇類似情形善用調解、司法確認維護權益。

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