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被木材壓傷左腿，九級傷殘，保險公司以職業類別不符拒賠怎么辦？

2024年12月20日
09:35
來源：公眾號保險理賠何帆律師
作者：

一、案件簡要事實

原告游XX 系正安縣碧峰鄉華二木材加工廠經營者，2014 年 5 月 15 日向 XX 保險公司正安支公司投保平安意外和短期健康保險，被保險人為自己，繳納保費 188.80 元，5 月 23 日出具保險單，生效日為 5 月 20 日零時，期限 12 個月。涵蓋平安附加意外傷害醫療保險、平安附加意外傷害住院收入保障保險、平安個人意外傷害保險等險種，分別約定了不同保險責任及金額。2014 年 12 月 20 日，游 XX 在自家木材加工廠被木材壓傷左腿，先后兩次住院治療，還進行了傷殘鑒定為九級傷殘。2016 年 3 月 1 日，游 XX 向被告公司理賠遭拒。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司以游 XX 在木材加工廠工作，職業屬鋸木工人 5 類，此職業類別落入合同約定的職業免責范疇為由，拒絕給付保險金。保險公司強調，在保險合同訂立之初，便已明確約定了特定高風險職業的免責條款，旨在管控風險、平衡保險費率與賠付成本。游 XX 從事鋸木工作，依據行業職業分類標準及公司內部承保準則，該類職業風險偏高，不在正常承保且可賠付范圍內，一旦承保此類高風險職業人群過多，極易造成保險賠付率飆升，威脅公司正常運營與其他投保人利益平衡，故而堅決不予理賠。

三、法院認為

法院認定雙方成立人身保險合同關系，原告投保意外傷害險種，在木材加工廠經營活動受傷，被告應依約理賠。對于醫療費、誤工津貼、護理津貼，符合合同賠償范圍與限額，予以支持；殘疾賠償金符合相關司法解釋規定，予以認可；鑒定費是確定傷殘必要費用，予以支持；但精神撫慰金因合同未約定，不予支持。關于保險公司職業免責主張，依據保險法及相關司法解釋，免責條款需在訂立合同時作顯著提示及明確說明，本案保險單雖有免責說明，但原告未在客戶回執單簽名，保險公司也無證據證明已盡說明義務，且承保時未要求提供職業證明等，原告無違反如實告知情形，故該免責主張不被采納。

四、何帆律師評析

在當今復雜多變的保險市場環境中，每一個保險案例都宛如一面鏡子，清晰映照出行業規則的關鍵所在，而此案例更是凸顯保險合同訂立合規性那些不容絲毫忽視的關鍵要點。保險合同作為一種特殊的、具有法律效力的契約文書，其嚴謹性與合規性直接關系到雙方權益能否得到切實保障。保險公司在擬定免責條款這一關鍵環節時，務必慎之又慎，嚴格履行提示與明確說明的雙重義務。從形式層面來看，這意味著保險公司要通過加粗、變色、彈窗提示等醒目的方式，將免責條款清晰地呈現在投保人眼前，確保其在視覺上能夠第一時間捕捉到這些重要信息；從實質層面而言，保險公司必須以通俗易懂的語言，詳細且深入地向投保人闡釋免責條款的具體含義、生效條件以及可能產生的影響，絕不能使用晦澀難懂的專業術語敷衍了事，唯有形式與實質二者緊密結合、缺一不可，方能使這些條款真正具備法律效力，否則，一旦缺失任何一方面，這些免責條款便如失去根基的空中樓閣，歸于無效。

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