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本案的案情并不復雜，難在被保險人此前已與保險公司簽訂了理賠協議書，約定：50萬元基本保額協議支付重疾保險金合計15萬元，權利人（受益人）同意保司對本次事故的理賠結論，并放棄就本次事故通過其他方式（包括但不限于訴訟、仲裁、投訴到監管機關等）主張權利。
弈賠解紛中心受理本案后，經審慎評估，結論是：協議賠付金額法律依據不夠充分，至少增額賠付30萬元。但通過什么途徑能更有效率且公平合理解決糾紛呢？
案情
2024年1月16日，陳果（化名）為自己在線投保1年期重大疾病，保費1044元，基本保險金額50萬元，保險期間自2024年1月17日至2025年1月16日。
2024年7月2日至22日，陳果因身體不適在山西省心血管病醫院（心外科）住院治療。入院前該院門診查體結果顯示，心臟彩超影像診斷為：房間隔缺損（繼發孔中央型，伴左向右分流）、右心房及右心室擴大、肺動脈增寬、三尖瓣關閉不全（中度）。隨后，于7月15日接受了全胸腔鏡下房間隔缺損修補術+三尖瓣成形術。
陳果出院后，于2024年8月12日通過線上渠道向保司提交了理賠申請。經過審核，保司于2024年9月9日出具了理賠決定通知書。該通知書記載：“對重大疾病保險A款（互聯網專屬）非意外重大疾病保險金我公司同意承擔保險責任，協議給付保險金人民幣150000元，保險合同終止。”同日，雙方簽署《理賠協議書》。

異議
2024年9月初，陳果曾就理賠協議書中協議賠付金額的合理性咨詢弈賠解紛中心，弈賠作了否定的回答，并于9月26日受理了本案。9月30日，弈賠解紛中心向案涉保險公司提交 《拒賠異議代理意見書》，要點如下： 
要點1：被保險人行三尖瓣成形術屬于保險合同約定的重大疾病保險責任
根據案涉保險合同“重大疾病的定義”第16條，心臟瓣膜手術是“指為治療心臟瓣膜疾病，已經實施了切開心臟進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。” 陳果于2024年7月2日在山西省心血管病醫院接受了心臟彩超影像檢查，診斷結果為:“三尖瓣關閉不全（中度）。”
手術記錄載明：2024年7月15日實施了開胸方式進行“三尖瓣成形術”。眾所周知，正常人的心臟瓣膜共有四個，分別是：二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣及肺動脈瓣。因此，以開胸方式行“三尖瓣成形術”符合貴司重大疾病范疇內的“心臟瓣膜手術”定義，屬于重疾保險責任。
要點2：被保險人前期未診斷過先天性疾病，責任免除事項在本案不適用
2023年3月23日，陳果因公司入職需求，在山西尚寧健康體檢中心進行了全面體檢。體檢報告顯示，“主要疾病、重要異常及建議”一欄為無異常記錄。在內科檢查部分，陳果的心律整齊，心音未見異常，且心臟無雜音。同時，“其他異常及建議”部分也未提及任何心臟功能異常。另外，2024年3月4日，陳果在杭錦旗人民醫院再次進行了健康體檢。心臟聽診結果顯示為“正常”，心電圖檢查則顯示為“竇性心律、不完全性右束支傳導阻滯”。
陳果在投保前并未感到任何身體不適，且未在醫療機構被確診過患有心臟先天性疾病。兩份體檢報告均顯示心臟狀態正常，未有任何心臟相關疾病的診斷記錄。因此，可以認為在保險事故發生前，陳果的心臟一直處于正常狀態，不存在“先天性畸形”的免責事項。
要點3：理賠協議書約定的內容顯失公平，侵害了被保險人的合法權益
2024年9月9日，貴司向陳果發送了一份理賠決定通知書，提出鑒于本次保險事故的實際情況，愿意協商支付陳果保險金150000元，并于同日雙方簽訂《理賠協議書》。然而，陳果經對保險合同仔細研究和條款分析，認為該賠付數額與應賠付的500000萬元重疾保險金 存在顯著差距，對其極度不公平。且該理賠協議書未經司法確認，因此其法律效力也存疑。該理賠協議書不僅未能充分保障被保險人的合法權益，也違背了雙方訂立合同的目的和誠實信用原則。
對于已簽理賠協議書是否可變更或撤銷，弈賠向保司提供了類案的典型法院裁判文書。
處理結果
在弈賠解紛中心的積極溝通下，案涉保險公司經合議，同意變更原理賠決定，按照基本保險金額的90%，即450000元賠付重疾保險金，扣除已支付的150000元，增額賠付300000元。 
鑒于雙方原先已簽署《理賠協議書》，再行簽署理賠協議書不妥，經弈賠與保司商定，由仲裁委員會出具調解協議，予以司法確認。2024年11月27日，當事雙方在仲裁委員會調解協議上簽字蓋章，順利并圓滿了結此案。