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施工時事故死亡，保險公司辯稱案涉保險有共保協(xié)議應(yīng)當由多方共同承擔怎么辦？

2024年12月16日
10:10
來源：公眾號保險理賠何帆律師
作者：

一、案件簡要事實

原告貴州省某某集團有限公司（原G246 某某路口至納雍縣城大新橋公路建養(yǎng)一體化工程項目經(jīng)理部）與被告 XX 保險公司于 2017 年 1 月 23 日簽署《保險協(xié)議書》，約定保險期限自 2017 年 2 月 4 日 0 時起至 2019 年 4 月 26 日 24 時止，意外身故及殘疾保險金額 60 萬元 / 人，意外傷害醫(yī)療保險金額 6 萬元 / 人，并明確理賠時限及違約金計算方式等。原告依約支付保險費。2019 年 9 月 10 日，原告項目部工人耿某紅施工時事故死亡，原告與耿某紅家屬達成賠償協(xié)議并支付 128 萬元賠償款。原告索賠后，被告 2021 年 1 月 4 日作出《意健險賠款計算書》賠付 60 萬元，1 月 13 日支付 30 萬元。被告稱與其他兩家保險公司簽有共保協(xié)議，理賠款應(yīng)由三方共擔，但該兩家未支付。

二、保險公司拒賠理由

被告XX 保險公司拒賠主要基于其與中國某某財產(chǎn)保險股份有限公司六盤水市中心支公司、某某股份有限公司貴陽中心支公司簽訂的《某某路口至某某改擴建工程建設(shè)工程施工人員團體人身意外傷害保險及附加意外傷害醫(yī)療保險共保協(xié)議》。保險公司辯稱案涉保險理賠款應(yīng)當由三方共同承擔，由于另外兩家公司未支付共保理賠款，導(dǎo)致其無法足額向原告支付理賠款，以此為由拖延支付剩余理賠款項，試圖將自身未足額賠付的責任部分轉(zhuǎn)嫁給共保的其他保險公司，以此來規(guī)避對原告的全額理賠義務(wù)。

三、法院認為

在本次案件的審理過程中，法院依據(jù)《中華人民共和國保險法》第二十三條之明確規(guī)定進行裁決。原告依照相關(guān)約定，如期且足額地支付了保費，在此情況下，被告理應(yīng)遵循法律規(guī)定與合同約定，向原告足額給付保險金。然而，截至當前，被告仍有高達30 萬元的保險金尚未支付。基于原告切實履行了自身的繳費義務(wù)，其請求被告支付剩余保險金的訴求具備充分的法律依據(jù)與事實支撐，因而法院予以支持。

對于原告所主張的資金占用損失，由于被告未能按時足額支付理賠款，此行為已構(gòu)成明顯違約。根據(jù)相關(guān)法律原則與合同約定，原告完全有權(quán)就此提出主張。在確定資金占用損失的起算時間時，以被告出具的《醫(yī)療費用審核說明表》中所注明的2020 年 12 月 22 日為準，隨后按照雙方約定的計算方式來確定具體損失金額。經(jīng)核算，該損失未超出法律所規(guī)定的上限，符合法律規(guī)定的合理范圍，故法院對此予以支持。

此外，被告辯稱其與其他保險公司存在共保協(xié)議，試圖以此為由對抗原告的訴求。但法院經(jīng)審查認為，該共保協(xié)議屬于被告與其他保險公司之間的內(nèi)部約定，其效力不能及于原告，不能成為被告拒絕履行對原告賠付義務(wù)的合法抗辯理由。因此，法院對被告的此項抗辯不予采信。

四、何帆律師評析

在本案中，保險合同明確約定了雙方權(quán)利義務(wù)，原告履行繳費義務(wù)后，被告應(yīng)依約理賠。保險公司以共保協(xié)議對抗被保險人的理賠請求于法無據(jù)，共保關(guān)系是其內(nèi)部安排，不能影響對原告的賠付責任。法院判決符合保險法保障被保險人權(quán)益的立法宗旨，督促保險人誠信履約，及時履行賠付義務(wù)并承擔違約后果。此案例提醒保險合同各方應(yīng)重視合同條款約定，保險人應(yīng)謹慎簽訂共保協(xié)議并做好內(nèi)部協(xié)調(diào)，被保險人在理賠遇阻時可依法維權(quán)以保障自身合法權(quán)益。

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