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團體意外傷害保險，出險時實際工程造價與投保時工程預估價不符怎么辦？

2024年12月14日
09:30
來源：公眾號保險理賠何帆律師
作者：

一、案件簡要事實

2018 年 4 月，原告（投保人）與 XX 保險公司（保險人）簽訂《廣西路橋工程集團有限公司重遵擴容項目 T6 合同段項目經理部建筑工程團體意外傷害保險保險協議》。協議約定工程造價 542,252,319 元，意外身故或殘疾賠償限額 100 萬元 / 人等內容，且注明以暫估價標后預算投保，待確定標后預算價后多退少補。2020 年 7 月 24 日，被告向原告發送《告知函》，表明因原告公司出險時工程造價 642,252,319 元與投保時不同，賠付比例為 84%。2020 年 11 月 26 日，原告回復同意按合同賠付比例賠付并要求盡快賠款。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司拒賠是基于保險協議第七條第 11 項的約定。該條款明確規定，工程按工程預估價投保，若出險時實際工程造價與投保時工程預估價不符，保險人將按（投保工程造價 / 實際工程造價）比例賠付。在本案件中，投保時工程造價為 542,252,319 元，而出險時經核算實際工程造價達到 642,252,319 元。保險公司依據合同約定的賠付比例計算方式，得出賠付比例為 84%，并非按照全額進行賠付。這是因為保險費的計算是以工程造價為基數，原告按投保時工程造價交納保費，在實際工程造價增加而未補交保費的情況下，保險公司按照合同約定的比例賠付方式來確定賠償金額，以平衡保險風險與保費收入之間的關系，避免因工程造價大幅變動而導致保險責任與保費收取失衡的狀況出現。

三、法院認為

原、被告雙方于2018 年 4 月簽訂的保險協議系雙方自愿且不違反法律法規禁止性規定，合法有效，雙方應依約履行義務。保險費以工程造價為基數計算，原告按 542,252,319 元交納保費，實際工程中標價為 642,252,319 元，原告未補交造價差額保費，應自行承擔后果。對于原告主張保險協議中有關賠付比例的約定條款無效，法院認為該條款系雙方自愿約定，且不符合合同無效的法定情形，如欺詐、脅迫、惡意串通等損害國家、集體或第三人利益，以及違反法律、行政法規的強制性規定等情形，所以該條款應屬有效，原告主張無事實和法律依據，法院不予支持。

四、何帆律師評析

在本案中，關鍵在于保險合同條款的效力及雙方履約情況。保險合同作為雙方意思自治的體現，在不違反法律強制規定時應被尊重。保險公司依據合同約定的比例賠付條款拒賠，有合同依據。原告雖對該條款提出異議，但未能證明其無效。對于投保人而言，簽訂保險合同時應仔細研讀條款，尤其是涉及保費計算、賠付條件與比例等重要內容，避免因自身疏忽導致權益受損。同時，保險公司在擬定條款時也應確保清晰明確、合理合法，減少后續爭議。此案例提醒雙方在保險交易中均應秉持審慎態度，遵循契約精神，以維護保險市場的穩定與公平。如果原告選擇專業的保險理賠律師代理，或許就是另外一種案件結果了。

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