高清视频一区二区三区四区,夜夜爽天天狠狠九月婷婷,日韩欧美a级高清毛片

保險(xiǎn)行業(yè)資源門(mén)戶網(wǎng)站

近趾骨骨折,保險(xiǎn)公司以未完全符合保險(xiǎn)合同約定的流程及身份要求拒賠怎么辦？

2024年12月13日
11:20
來(lái)源：
作者：

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2020 年 7 月 8 日，原告郭XX與被告XX 保險(xiǎn)公司簽訂《互聯(lián)網(wǎng)銷售電子保險(xiǎn)單》，投保 “如 E 保（C 款）”，涵蓋意外傷害身故 / 傷殘（限額 300,000 元）、意外傷害住院津貼（100 元 / 日，限額 1,800 元）、意外傷害醫(yī)療（限額 30,000 元）等保障，明確了不同情形下的免賠額及給付比例等特別約定，還對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任分基本與可選兩部分詳細(xì)闡述。同日，原告支付保費(fèi) 476 元。2020 年 8 月 7 日，原告右腳受傷于黔西樺晨醫(yī)院住院 11 日，診斷為右足第 1、2 趾近趾骨骨折并行手術(shù)，住院總費(fèi)用 17,805.88 元，醫(yī)保報(bào)銷后自付 1,791.08 元，后續(xù)復(fù)查有門(mén)診費(fèi)用。經(jīng)鑒定，后期醫(yī)療費(fèi)需 8,000 - 10,000 元，誤工期等也有相應(yīng)結(jié)論，原告支付鑒定費(fèi) 1,200 元。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

首先，針對(duì)意外傷害醫(yī)療費(fèi)用理賠，認(rèn)為原告就醫(yī)未完全符合保險(xiǎn)合同約定的流程及身份要求。合同約定若被保險(xiǎn)人未以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療身份就診或結(jié)算，給付比例為60%，保險(xiǎn)公司認(rèn)為原告某些費(fèi)用的產(chǎn)生及報(bào)銷環(huán)節(jié)存在模糊不清之處，質(zhì)疑其是否嚴(yán)格遵循這一賠付標(biāo)準(zhǔn)界定可賠范圍。

其次，對(duì)于后續(xù)治療費(fèi)，保險(xiǎn)公司主張依保險(xiǎn)條款及行業(yè)慣例，此類費(fèi)用應(yīng)在實(shí)際發(fā)生后再行商議賠付，鑒定意見(jiàn)雖預(yù)估了數(shù)額，但尚未真實(shí)產(chǎn)生，提前賠付存在不確定性風(fēng)險(xiǎn)，不符合理賠規(guī)范。

再者，關(guān)于誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等額外費(fèi)用，保險(xiǎn)公司認(rèn)為這些并非直接醫(yī)療必需花費(fèi)，不在保險(xiǎn)合同約定的核心賠付范疇內(nèi)，屬于擴(kuò)大化解釋理賠責(zé)任，不應(yīng)由公司承擔(dān)。

三、法院認(rèn)為

法院判定雙方人身保險(xiǎn)合同依法成立，原告右足骨折屬意外傷害保險(xiǎn)事故，被告應(yīng)擔(dān)責(zé)。意外傷害住院津貼按住院11 天、每日 100 元計(jì)，被告已支付該費(fèi)用；意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)合醫(yī)保結(jié)算單及復(fù)查門(mén)診費(fèi)，認(rèn)定被告應(yīng)賠 1,954.58 元；后續(xù)治療費(fèi)依鑒定意見(jiàn)支持 8,000 元，鑒于確定性與必要性；鑒定費(fèi)系合理支出予以認(rèn)可；誤工費(fèi)依原告職業(yè)及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，按制造業(yè)平均工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算；護(hù)理費(fèi)參考服務(wù)業(yè)平均工資；營(yíng)養(yǎng)費(fèi)結(jié)合損害與鑒定營(yíng)養(yǎng)期酌定。各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)超意外傷害醫(yī)療賠償限額，扣除已付醫(yī)療費(fèi)，判決被告還應(yīng)賠付 29,556.48 元。

四、何帆律師評(píng)析

本案焦點(diǎn)在于保險(xiǎn)合同條款解讀與實(shí)際理賠情形適配度。法院判決合理平衡雙方權(quán)益，依約認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任成立基礎(chǔ)上，嚴(yán)格審查各費(fèi)用合理性。對(duì)保險(xiǎn)公司而言，拒賠理由部分系格式條款常規(guī)抗辯，但忽視了保險(xiǎn)保障的實(shí)質(zhì)公平與合理性預(yù)期。對(duì)投保人，提示在投保時(shí)應(yīng)詳盡明晰條款細(xì)節(jié)，理賠時(shí)充分舉證費(fèi)用關(guān)聯(lián)性。整體法院判決尊重合同約定同時(shí)，借助法規(guī)及公平原則，確保受害者獲合理補(bǔ)償，防止保險(xiǎn)公司借條款過(guò)度免責(zé)，維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序與誠(chéng)信履約環(huán)境。

團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，出險(xiǎn)時(shí)實(shí)際工程造價(jià)與投保時(shí)工程預(yù)估價(jià)不符怎么辦？

鋼繩斷裂高墜受傷，保險(xiǎn)公司不認(rèn)可被保險(xiǎn)人身份拒賠怎么辦？