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保險期內交通事故死亡，保險公司拒賠怎么辦？

2024年12月12日
09:55
來源：公眾號保險理賠何帆律師
作者：

一、案件簡要事實

原告王某之父王XX（投保人、被保險人）于 2019 年 12 月 22 日與被告 XX 保險公司簽訂保險合同，主險為《國壽百萬如意行兩全保險（慶典版）》，保額 10 萬，保險期 30 年；附加險《國壽附加百萬如意行意外傷害住院定額給付醫療保險（慶典版）》，保額 10 萬，保險期 30 年。合同對意外傷害身故賠付、免責情形等做了約定，如被保險人酒后駕駛等情況保險公司免責；意外傷害指外來、突發、非本意、非疾病致身體傷害。投保單中，王XX對有無其他身故保險投保記錄答 “否”。

2020 年 7 月 6 日，王XX駕駛小型普通客車從威寧縣秀水鎮往海拉鎮行駛，車輛滾落山崖致其當場死亡，事故中王XX負全責。7 月 7 日，威寧縣公安局決定解剖尸體；7 月 14 日，公安司法鑒定中心出具檢驗意見，死者系胸腹部受強大鈍性外力致胸腹腔臟器損傷死亡；7 月 28 日，貴州中一司法鑒定中心確認車輛轉向、制動系合格；同日，交警大隊送達尸體處理通知；7 月 30 日，尸體火化；8 月 10 日，交警大隊出具事故認定書。7 月 14 日，王XX之妻肖某在《勞動時報》發通知，要求包括 XX 保險公司在內的幾家保險公司理賠。原告王某訴稱多次協商無果，三家保險公司拒賠，要求通過訴訟解決。

二、保險公司拒賠理由

首先，未如實告知。XX 保險公司指出，投保時詢問王XX是否參加或正在申請含身故責任的其他人身保險，王XX答復“否”，實則其共投三家保險，投保人未如實告知已投保情況，違背如實告知義務，基于此，保險公司不應承擔賠付責任。如實告知是投保人的法定義務，其隱瞞投保信息，使保險公司無法精準評估承保風險，若仍要求賠付，會讓保險公司承受不可預估的理賠壓力，破壞保險行業風險預估與保費定價的平衡機制。

其次，未按要求尸檢。保險公司稱曾于2020 年 7 月 9 日要求對王XX尸體進行解剖檢驗，但投保人親屬未遵從，自行火化尸體，致使保險公司難以獲取精準死因信息，無法核實事故真實情況，懷疑死因存疑，可能影響理賠決定，故以此為由拒賠。尸檢對于查明死因、厘清保險事故性質極為關鍵，家屬擅自處理尸體，打亂保險公司核查流程。

最后，保額異常待查。王XX短期內投保的意外身故保險金額巨大，保險公司稱正在進一步調查取證，在此期間暫停賠付，暗示王XX投保行為或有異常，有騙保之嫌，在未完成調查、掌握確切證據前，不應貿然賠付，以防保險基金被不當利用，損害行業利益及其他投保人權益。

三、法院認為

法院認定王XX與 XX 保險公司簽署的保險合同真實有效，具法律約束力。依合同約定，王XX在保險期內交通事故死亡，符合 “被保險人遭受意外傷害，并自該意外發生之日起一百八十日內該意外傷害導致被保險人于年滿七十五周歲的年生效對應日前身故” 情形，被告應按基本保額 10 萬的 10 倍賠付 100 萬。原告已在勞動時報刊載通知要求理賠，被告稱未收到理賠申請與事實不符；關于未如實告知，保險人有搜集、審查義務，被告無充分證據證明盡到謹慎審查義務，不能以此拒賠；已有公安及專業鑒定機構出具死因及車輛鑒定意見，交警通知處理尸體后家屬火化并無不當，被告以未按要求尸檢為由拒賠不成立；被告稱保額巨大正在調查卻無證據佐證，應承擔舉證不能后果。

四、何帆律師評析

本案凸顯保險理賠糾紛中的常見爭議點。從如實告知義務看，雖投保人應如實陳述，但保險公司不能僅依賴投保人申報，自身審查流程不可或缺，本案借此警示保險公司強化核保環節。對于尸檢爭議，家屬依公權力機關通知行事，合理合規，保險公司應尊重權威鑒定結果，避免無端質疑。保額異常抗辯需扎實證據支撐，舉證不能就得擔責。整體而言，保險合同履行中，雙方權利義務需平衡，保險公司要完善承保、核查機制，投保人遇糾紛時則應善用法律武器，精準維權，維護自身合法權益。

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