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無法確定是否是意外死亡，保險公司以未尸檢為由拒賠怎么辦？

2024年12月11日
09:59
來源：公眾號保險理賠何帆律師
作者：

一、案件簡要事實

原告邱XX、金X3、金X1、金X2、楊X均分別系被保險人金XX的妻子、子女及母親。2016 年 8 月 3 日，金XX向貴州福泉農商銀行貸款100,000 元，貸款期限 3 年。同日，金XX投保XX 保險公司的國壽安心貸借款人意外傷害險，保額 100,000 元，保險期從 2016 年 8 月 4 日至 2019 年 8 月 3 日，起初第一受益人為貸款機構，還清貸款后受益人變更為法定繼承人。2019 年 7 月 27 日，金XX不幸死亡。2019 年 7 月 30 日，XX 保險公司福泉支公司出具《理賠告知書》，提議對金XX尸體進行解剖檢驗，理由在于唯有通過解剖，才能精準查明致使被保險人身故的真實緣由；同時著重告知若家屬放棄解剖，極有可能缺失能證實被保險人系遭受意外傷害致死的關鍵證據，后續大概率因舉證不能而拿不到保險金。原告邱XX當場簽署不同意解剖意見。8 月 5 日，金XX的銀行貸款還清，次日銀行申請理賠，8 月 30 日，保險公司卻出具《不予受理通知書》，要求補充金XX意外死亡證明材料。

二、保險公司拒賠理由

首先，保險合同約定理賠需滿足被保險人因意外事故死亡這一前提，然而金XX離世后，死因不明。保險公司按流程出具《理賠告知書》，向家屬清晰闡明尸體解剖檢驗的必要性，因為解剖是查明死因最科學、直接的手段，若無解剖報告支撐，難以確鑿判定是否屬于承保范圍內的意外傷害致死情形。況且，原告邱XX明確拒絕解剖，致使關鍵證據缺失，無法證實金XX之死契合意外傷害險的賠付條件。

其次，在收到理賠申請后，保險公司審查發現材料不全，缺少能鎖定意外死亡的有效證明，基于保險理賠嚴謹規范，秉持審慎原則，只能下達《不予受理通知書》，要求補充意外死亡證明材料，以此保障理賠決定的公正性與合規性，避免不合理賠付造成公司及行業風險。

三、法院認為

投保人與XX 保險公司簽訂的那份保險合同，系雙方真實意愿的表達，合同內容合法合規，條款清晰明確，不存在任何欺詐、脅迫或違反法律法規強制規定的情形，故而判定該保險合同合法有效。本案的爭議焦點是金XX的死因究竟是否屬于意外事故。原告邱XX，表示同意放棄尸檢。XX 保險公司，在金XX身故后，其并未盡責告知其他受益人享有要求解剖尸體以查明死因的權利，致使其他受益人處于信息真空狀態，無從做出合理決策。鑒于現有證據鏈殘缺不全，難以確鑿判定金XX的死亡是由承保范圍內的意外事故直接引發，還是屬于非承保的其他情形所致。法官依據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法> 若干問題的解釋（三）》第二十五條之規定 —— 當保險事故成因難以確定時，法院有權依公平原則酌情判定責任承擔比例。法庭最終依法酌定 XX 保險公司承擔 50% 的保險責任。判決 XX 保險公司向原告邱XX支付保險金50,000 元。

四、何帆律師評析

本案凸顯保險理賠糾紛常見難題。保險公司依條款流程行事，要求尸檢、補材料有理有據，旨在精準厘定責任，防范騙保。但忽略與其他受益人溝通，程序有瑕疵。家屬方拒絕尸檢情有可原，卻未考量此舉對理賠影響。法院判決遵循保險法解釋，各打五十大板式裁決平衡雙方利益，契合公平原則。給保險雙方啟示：保險公司應完善告知流程，覆蓋所有受益人；投保人及家屬遇理賠，需冷靜權衡尸檢利弊，配合取證，以免權益受損。

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