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保險公司以未告知乳房包塊為由拒賠怎么辦？

2024年12月09日
09:52
來源：公眾號保險理賠何帆律師
作者：

一、案件簡要事實

原告俞XX 于 2019 年 1 月 7 日與 XX 保險公司簽訂編號為 P350000021317603 的《人身保險合同》，涵蓋平安福 19 主險等多個險種，年保費 8917.8 元。合同約定生效條件，原告 1 月 1 日交保費，合同 1 月 8 日生效。然而保單在 2019 年 7 月至 12 月 24 日、2019 年 12 月至 2020 年 6 月 2 日處于停效狀態，前期停效被告稱因原告未如實告知，后期是未及時繳費。投保時原告簽《被保險人核保問卷》提及五年內有胸痛情況，對其余疾病勾選否；2019 年 12 月還簽過《補充健康狀況資料通知函》說明曾因胸部不適入院檢查一事。

二、保險公司拒賠理由

首先，保險合同條款明確約定，投保人若故意或重大過失未如實告知，影響承保、費率厘定的，保險公司有權解除合同。此處原告投保時僅告知胸痛情況，卻未提及左側乳房包塊一事，保險公司認為此屬于未如實完整披露健康狀況，足以干擾其正常承保決策，按約可作停效處置。

其次，保單效力存續與保費繳納緊密掛鉤，原告在2019 年 12 月至 2020 年 6 月 2 日期間未及時繳納保費，致使保單效力被迫中止，保險公司依規操作停保流程，符合合同條款里保費逾期的相應規定。

再者，從核保流程嚴謹性來講，原告雖有簽署相關問卷、提示書，但保險公司強調如實告知是投保人應盡的首要義務，即便保險代理人當時未強力索要胸痛病史資料，或是未細致詢問乳腺包塊情況，投保人自身也該主動申報，如今遺漏關鍵健康信息，保險公司認定有權拒絕繼續承保、賠付以及維持原保單效力。

三、法院認為

法院判定原告未違反如實告知義務。

其一，簽訂合同時被告保險代理人未充分詢問健康信息，原告僅見部分文件，不知曉詳細健康告知事項，且代理人僅詢問特定病史，未要求體檢報告；

其二，前期雖發過《補充健康狀況資料通知函》要求提供胸痛資料，但原告未回復，保險公司仍自愿承保；

其三，投保提示書簽字在后，健康告知由代理人代填，簽字時被告未提示條款內容，原告已如實告知合同所問的五年內疾病診斷、住院歷史；

其四，左側乳房包塊只是常見癥狀，未確診為乳腺疾病，與乳腺惡性腫瘤無必然因果關系。

綜上，原告如實告知義務以投保時明知情況為限，故支持原告要求繼續履行合同、退還停保期保費的訴求。

四、何帆律師評析

本案凸顯保險交易里常見的如實告知爭議焦點。從法律層面看，保險法雖強調投保人如實告知責任，但保險公司同樣需履行詢問、提示等義務。在此案中，保險公司核保環節漏洞百出，代理人詢問草率、未盡責提示條款，后續卻以未如實告知為由拒保，站不住腳。對投保人而言，如實告知范圍應限于保險人詢問內容，像原告依約說明已知病史，不必額外揣測未提及病癥。法院判決契合保險法保護弱勢群體、平衡交易地位的立法精神，警示保險公司規范核保流程，也提醒投保人留存證據，維護自身合法投保權益。

事故發生以后，可以以登報形式通知理賠嗎？

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