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確診宮頸鱗狀細胞癌，保險公司以未如實告知拒賠怎么辦？

2024年12月08日
10:06
來源：公眾號保險理賠何帆律師
作者：

一、案件簡要事實

原告張XX 于 2017 年 12 月 8 日在 XX 保險公司貴陽中心支公司投保 “樂享百萬醫療保險 (H2017A)” 及 “金佑人生終身壽險 (分紅型) A 款”，獲保險單（含條款、投保單）。“樂享百萬醫療保險” 首單保險期為 2017 年 12 月 9 日至 2018 年 12 月 8 日，約定投保人可選自動續保，期滿經保險人審核同意、收保費、出憑證則續保一年。保單到期后，原告申請續保，公司同意，生成新單號 230081811096165，條款約定內容不變。然而，2019 年 6 月 9 日原告在貴陽市婦幼保健院確診宮頸鱗狀細胞癌并治療，同年 12 月 5 日，XX 保險公司貴州分公司以投保人未盡如實告知義務為由，解除 230081811096165 號保單對應的 “樂享百萬醫療保險（H2018）”，后續原告要求再次續保遭拒。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司給出的拒賠及解除保單理由是投保人未盡到如實告知義務。在保險合同簽訂過程中，如實告知關乎保險公司對承保風險的精準評估。保險公司認為，投保人有責任將自身過往健康狀況、就醫經歷、家族病史等可能影響核保結果的關鍵信息毫無保留地告知。若投保人有所隱瞞或未如實陳述，保險公司便處于信息不對稱的劣勢，承保的風險遠超預估，極大影響公司穩健運營與賠付能力。此次原告確診重大疾病后申請理賠，公司核查資料時認定原告前期投保環節隱瞞關鍵健康信息，違背如實告知原則，故依約解除保險單號 230081811096165 的 “樂享百萬醫療保險（H2018）”，規避不合理賠付風險，維護公司財務穩定與正常經營秩序。

三、法院認為

法院認定保險人及保險責任承擔者為XX 保險公司貴陽中心支公司。首先，2017 年保單成功續保，新保單已出具，投保人也繳納保費，續保合法成立。關鍵在于原告確診疾病在 2019 年，而續保完成于 2018 年，彼時不存在未盡如實告知情形，所以保險公司解除保單行為無效，理應繼續履行該保險，但僅限于原續保起始（2018 年 12 月 8 日 24 時）起一年保險期內責任。再者，依自動續保特別約定，再次續保需保險人審核同意，現保險公司不同意且未收保費，再次續保條件不滿足，其繼續履行責任僅為支付保險金，不涉再次續保。

四、何帆律師評析

本案焦點在于續保效力及如實告知義務履行問題。從法律層面看，續保可視作新保險合同訂立，雙方達成合意、完成保費交付，合同已然生效。保險公司僅憑事后出險便主張投保人未如實告知，證據鏈薄弱。保險合同訂立時，保險人有詢問義務，未詢問卻事后追責不合理。對投保人而言，如實告知是義務，但保險公司需先舉證詢問環節。法院判決契合保險法保障投保人合理期待、規范保險人解除權行使規則，警示保險公司應嚴謹核保流程，規范合同解除操作；也提醒投保人留存投保溝通記錄，以防糾紛時權益受損。

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