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用人單位支付工傷賠償金以后,被保險人還能請求保險公司賠償嗎?

  • 2024年11月29日
  • 09:58
  • 來源:公眾號保險理賠何帆律師
  • 作者:
一、案件簡要事實

原告溫 XX 系第三人公司職工,第三人作為投保人在 XX 保險公司為原告投保 “泰康團體意外傷害保險”,保險意外殘疾保額 200000 元,保險期間為 2015 年 6 月 14 日至 2016 年 6 月 13 日。保險條款規定,被保險人遭受意外傷害事故且符合特定傷殘評定標準及傷殘等級對應的給付比例,保險公司按比例支付保險金,且明確了一級傷殘給付比例為 100%,被保險人名單含原告。2016 年 6 月 7 日,原告在拆除爐排時受傷,經遵義醫學院附屬醫院司法醫學鑒定中心評定為一級傷殘,并被遵義市人力資源和社會保障局認定為工傷。2018 年 4 月 3 日,第三人與原告家屬簽訂《調解協議書》,約定第三人一次性支付各項工傷賠償金 600000 元,今后原告發生任何情況與第三人無關,原告家屬自愿放棄超出部分賠償請求權。

二、保險公司拒賠理由
保險公司認為,雖然原告遭受意外傷害且被評定為一級傷殘,但存在一些因素導致其拒絕賠付。
首先,第三人已與原告家屬簽訂調解協議并支付了工傷賠償金,保險公司主張原告已獲得足額賠償,不應再向其主張保險金。
其次,保險公司會審查保險合同中關于受益人的規定以及相關權利轉讓條款,認為原告在接受第三人賠償后已默示放棄保險金請求權或者已將請求權轉讓給第三人,以此為由拒賠。
再者,保險公司會對事故發生的具體情形進行調查,若發現存在不符合保險合同約定的賠付條件,如受傷原因存在爭議、未及時報案等情形,也會提出拒賠。例如,若保險合同要求在事故發生后一定時間內報案而原告未遵循,保險公司據此抗辯拒賠。
三、法院認為

第三人與被告之間的保險合同關系成立有效,原告作為被保險人及受益人,依據保險單及保險名單享有保險金請求權。雖然第三人與原告家屬簽訂了調解協議,但該協議僅約定了第三人對原告的工傷賠償,未涉及原告放棄對被告保險金的請求權,也無轉讓請求權的意思表示。第三人對原告的賠償基于工傷事故責任關系,并非基于保險合同關系,且無法律規定或協議約定第三人賠付后可取得保險金請求權,故法院支持原告要求被告支付 200000 元保險金的請求,駁回第三人的訴訟請求。

四、何帆律師評析

在本案中,關鍵在于確定保險金請求權的歸屬。保險合同明確了原告為受益人,其請求權受法律保護。第三人的工傷賠償與保險金賠付屬于不同法律關系。保險公司不能因第三人的賠償行為而免除自身責任。對于類似案件,被保險人應明確自身在不同法律關系中的權益,在接受工傷賠償等其他賠償時,注意保留對保險金的請求權。同時,保險公司在拒賠時應嚴格依據保險合同及法律規定,不能隨意擴大拒賠理由。法院的判決維護了保險合同中受益人的合法權益,也明確了不同賠償主體間的責任界限,對類似保險糾紛案件具有一定的參考意義,有助于規范保險行業在處理此類情況時的操作,保障各方當事人的合法權益。

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