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施工中死亡,保險公司以未在投保區域拒賠怎么辦?

  • 2024年11月28日
  • 10:01
  • 來源:公眾號保險理賠何帆律師
  • 作者:
一、案件簡要事實

原告于 2017 年 5 月 31 日為其施工工程人員向 XX 保險公司投保建筑工程施工人員團體意外傷害保險等險種,工程位于貴州省畢節市,被保險人共 50 人,明確了各險種保額及保險期間等,特別約定責任范圍為 2017 年廣電工程施工現場事故且在投保區域內。2017 年 10 月 7 日,原告施工人員張XX在施工中掉入洪家渡水電站排洪渠內死亡。張XX死亡后,原告與張XX家屬達成賠償協議并支付 50 萬元,后張XX家屬與原告簽訂《權利讓與協議書》,將保險金請求權轉讓給原告。

二、保險公司拒賠理由
首先,在原告與被保險人繼承人所簽訂的《權利讓與協議書》方面,其真實性存在極大的偽造嫌疑。從諸多細節及相關線索來看,這份協議書的形成過程與正常的合法合規流程存在明顯差異,其簽字蓋章的規范性、協議內容的合理性以及簽訂背景的邏輯性等多方面均有可疑之處。由此,原告獲取理賠以及收取保險金的權利主體身份合法性存疑,基于此,保險公司認為不應給予理賠。
其次,對于被保險人張 XX 發生意外事故的地點判定是另一個關鍵爭議點。盡管意外發生于施工進程之中,然而,該事故地點很可能并不處于保險合同所嚴格且明確限定的 2017 年廣電工程施工項目施工現場的精確范圍之內。其界定依據涉及到施工區域的精準測繪數據、工程規劃圖紙以及現場的實際地標標識等多方面因素的綜合考量。或者,該地點也可能不在投保區域的精準界定范圍之中,投保區域有著詳細的地理坐標范圍、區域屬性定義以及周邊環境界定等要求,而事故發生地在這些關鍵界定要素方面與投保區域的要求存在偏差,所以保險公司認定此事故不屬于保險責任范圍。
再者,保險公司有充分的理由懷疑被保險人在施工過程中存在違反法律、行政法規、建筑工程安全標準或操作規范的情形。例如,在施工操作流程方面,可能存在未按照法定的施工順序進行作業的情況;在安全防護措施上,可能沒有嚴格依照行政法規所規定的標準配備齊全有效的防護設備;從建筑工程安全標準角度審視,或許存在違規搭建施工架構、違規使用建筑材料等問題;在操作規范層面,也可能有違反行業內公認的安全操作準則,如違規進行高空作業、違規使用施工機械等現象。這些情形一旦被證實,便符合保險合同中的免責條款,故而保險公司拒絕理賠。
三、法院認為

關于原告主體資格,因被告無證據證實《權利讓與協議書》系偽造,原告通過權利讓與取得理賠權利,主體適格。對于保險責任,保險單約定責任范圍為 2017 年廣電工程施工現場發生的施工人員意外事故且投保區域包括事故發生地,張XX因該工程施工發生意外且在投保區域,屬于保險責任,被告抗辯不成立。同時,張XX系正常施工無違規情形,免責情形不存在。故被告應按約理賠,因張XX死亡屬意外傷害情形,應賠付意外傷害保額 50 萬元,但因無就醫住院情況,原告主張的意外傷害住院補貼及意外醫療費用不予支持。又因被告未及時履行義務致原告損失,原告主張利息符合規定予以支持。

四、何帆律師評析

在本案中,關鍵在于保險金請求權的轉讓是否合法有效以及事故是否屬于保險責任范圍。從法律層面看,權利轉讓在無相反證據時應認定有效,保障了權益流轉。對于保險責任,應嚴格依據合同約定的施工項目、區域等要素判斷。保險公司拒賠理由需有充分證據支撐,如懷疑協議書偽造應舉證,對事故范圍界定也應清晰合理。法院判決在主體認定、保險責任判斷及損失確定上均遵循了相關法律規定及合同約定,合理維護了合法權益轉讓方及被保險人的利益,也對保險公司理賠義務進行了規范,為類似保險糾紛案件的處理提供了參考范例,提醒各方在保險活動中應嚴謹履行義務并注重證據留存。

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