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保險律師何帆:保險合同約定的傷殘賠付比例不一致以哪個為準?

  • 2024年11月26日
  • 09:36
  • 來源:公眾號保險理賠何帆律師
  • 作者:
一、案件簡要事實

原告黃XX是第三人重慶XX公司的雇員,從事木工工作,雙方簽有以完成一定工作任務為期限的《勞動合同》,工作地點在貴州省息烽縣南門片區棚戶區改造 1 期工程。2016 年 6 月 22 日,重慶XX公司與 XX 保險公司簽訂《團體人身保險》合同,對保險金額、保險期限、特別約定等作出規定,其中明確七級傷殘的賠付比例在合同附件中有不同表述。2017 年 3 月 26 日,黃XX在工地做工時摔傷,進行了全脾臟切除手術,后經鑒定構成七級傷殘。同年 6 月 5 日,黃XX與重慶XX公司達成《協議書》,約定公司一次性賠償其工傷損失 170000 元,保險公司報銷的醫療費和獲得的賠償金歸黃XX所有,公司對保險公司的債權轉移給黃XX。之后黃XX向 XX 保險公司申請理賠,雙方就理賠金額產生爭議,黃XX遂訴至法院。

二、保險公司拒賠理由
首先,保險公司認為原告未及時申請理賠。
其次,對于傷殘賠償標準,保險公司主張按照特別約定中七級傷殘 10% 的給付比例乘以保險金額進行賠償,即僅賠償 300000 元的 10% 也就是 30000 元。保險公司認為合同中雖有附件《工傷傷殘程度與給付比例表》規定七級傷殘賠付比例是 40%,但特別約定優先適用。并且保險公司認為第三人重慶XX公司對原告的賠償 170000 元與己無關,人身險公司承擔保險責任不以第三人是否承擔責任為前提,只要發生保險事故,便按照合同約定承擔責任。對于原告主張的誤工期、護理期、營養期損失以及鑒定費,保險公司認為并非保險責任范圍,保險金計算并非以原告經濟損失為標準,故不予認可。
三、法院認為

原告所在單位與 XX 保險公司簽訂的《人身保險合同》系有效合同,各方應依約履行義務。原告在保險期間內于工地摔傷并構成七級傷殘,且支出了相應醫療費用。關于傷殘賠償金,因原被告對合同中七級傷殘賠付比例條款理解有爭議,依據《中華人民共和國合同法》及《中華人民共和國保險法》相關規定,應作出有利于被保險人和受益人的解釋。按照合同約定的工傷傷殘程度與給付比例表,七級傷殘給付比例為 40%,以 “意外身故及殘疾共用保額 30 萬元” 計算,被告應支付原告殘疾賠償金 120000 元。對于原告其他無法律依據的訴訟請求不予支持。對于保險公司以原告受傷性質無法確定及按 10% 比例計算七級傷殘賠償金的抗辯理由,因不符合法律規定,法院不予采信。

四、何帆律師評析

在這起備受矚目的案件當中,其最為關鍵的核心爭議聚焦之處,無疑在于那份保險合同條款究竟該如何理解以及怎樣適用。保險公司一方,妄圖憑借合同中的特別約定,堂而皇之地降低賠付比例,以減少自身可能承擔的經濟責任。然而,公正的法院秉持著法律的天平,嚴格依據相關法律規定,深入剖析合同條款的內涵與立法意圖,最終作出了傾向于被保險人的權威性解釋,成功地維護了被保險人理應享有的合法權益,使得被保險人在這場權益博弈中不至于遭受不公正的對待。這一典型案例也為廣大投保人敲響了一記警鐘。在簽訂保險合同這一關乎自身重大利益的關鍵時刻,投保人務必以高度的謹慎態度,仔細審查合同中的每一項條款。尤其是那些關乎賠付標準、賠付范圍、免責事由等與理賠緊密相連的關鍵內容,更要逐字逐句研讀,深入領會其確切含義,切不可因一時疏忽大意,而陷入條款不明所引發的理賠糾紛泥潭之中。因為一旦在合同簽訂環節有所疏漏,日后在理賠過程中就極有可能遭遇重重阻礙,導致自身合法權益難以得到有效保障。

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