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保險拒賠律師何帆:被保險人溺水身亡,保險公司拒賠怎么辦?

  • 2024年11月25日
  • 09:05
  • 來源:公眾號保險理賠何帆律師
  • 作者:
一、案件簡要事實

原告寇XX為其子寇X天在 XX 保險公司處購買了學生平安保險,支付保費 50 元。保險期間自 2018 年 4 月 3 日零時至 2019 年 4 月 2 日二十四時,涵蓋身故受益人為法定的一年定期壽險(保額 30000 元)、殘疾意外傷害保險(保額 30000 元)、意外傷害醫療保險(保額 2000 元)。被保險人寇X天于 2018 年 4 月 23 日因溺水不幸身亡。寇X天出生于 2014 年 9 月 12 日,其母秋XX在 2015 年 3 月離家出走。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司在接到理賠申請后,雖已賠償原告 15000 元,但存在部分拒賠情形。一方面,保險公司認為對于被保險人寇X天的溺水事件存在某些未明確的細節,比如事故發生的具體環境、是否存在監護人失職等因素。另一方面,對于原告寇XX單獨主張保險金,保險公司質疑其是否完全具備法定的全部受益權主張資格,鑒于寇X天的母親秋XX雖離家出走但在法律上仍可能享有部分受益權,保險公司借此對理賠金額及主體產生爭議,從而不完全履行剩余保險金的賠付義務。

三、法院認為

原告寇XX與 XX 保險公司所簽訂的保險合同,不存在任何導致合同無效的情形,故而該保險合同合法有效。而在此次案件的關鍵事件方面,被保險人寇X天不幸因溺水這一意外事件而身亡。這一情況契合平安學生一年定期壽險中所規定的保險金給付條件。在保險金的支付進程中,保險公司此前已經向相關方支付了 15000 元,但依據保險合同所確定的賠付總額,尚有 15000 元仍未支付。基于合同的約定與法律的規定,這剩余的 15000 元理應繼續支付給原告寇XX。

同時,由于秋XX處于離家出走的特殊狀況,其無法正常地行使主張保險金的權利。在此情形下,原告寇XX作為受益人之一,提出主張獲取未支付部分保險金的訴求。從法律的角度審視,這一行為并未違反任何相關法律規定,其訴求具有合理合法性。因此,法院對于保險公司所提出的相關辯稱意見不予采納。對于原告寇XX要求育英幼兒園承擔連帶責任的這一訴求,法院在深入審查后認為,本案的核心糾紛是圍繞保險合同而產生的爭議,育英幼兒園在整個保險合同關系中并不存在直接的關聯與責任依據。所以,法院對于原告的這一訴求不予支持。

四、何帆律師評析

在本案中,保險合同明確,被保險人溺水身亡屬于保險責任范圍。保險公司應依約履行賠付義務。對于受益人問題,雖秋XX離家出走,但法定受益權仍存在。原告寇XX在秋XX無法行使權利時主張剩余保險金合理合法。法院依據保險合同有效性及法定受益權判定保險公司繼續賠付正確。同時提醒投保人,在購買保險時應明確受益權及相關條款,保險公司在理賠時也應嚴格依據合同和法律規定,避免不必要的糾紛。

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