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伴隨著健康日益受到重視，與健康相關(guān)的商業(yè)健康險(xiǎn)越來(lái)越活躍。商業(yè)健康險(xiǎn)除了在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上不斷創(chuàng)新，在營(yíng)銷(xiāo)手段上也推陳出新，以增加賣(mài)點(diǎn)。不過(guò)，有時(shí)卻涉嫌違法違規(guī)。

近日，國(guó)家金融監(jiān)管總局河南金融監(jiān)管局辦公室向轄內(nèi)人身險(xiǎn)分公司下發(fā)通知，嚴(yán)禁在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)中以“特藥卡”“CAR-T卡”等權(quán)益卡形式給予投保人或被保險(xiǎn)人合同以外的利益。同時(shí)，監(jiān)管鼓勵(lì)險(xiǎn)企探索差異化經(jīng)營(yíng)，適度提供滿(mǎn)足保險(xiǎn)消費(fèi)者需要的增值服務(wù)。

作為保險(xiǎn)業(yè)中常見(jiàn)的違法違規(guī)行為，“給予被保險(xiǎn)人合同以外的利益”這一問(wèn)題經(jīng)常出現(xiàn)在監(jiān)管下發(fā)的行政處罰決定書(shū)中，但以往多是“返傭”或給予加油卡、購(gòu)物卡等形式，如今的合同外贈(zèng)送延伸到健康服務(wù)領(lǐng)域。

這一現(xiàn)象的出現(xiàn)，不僅違反了相關(guān)的法律法規(guī)，其本質(zhì)上也帶有一些噱頭、博眼球的嫌疑，畢竟，從“特藥卡”“CAR-T卡”來(lái)看，價(jià)格不低，也很稀缺，將這些作為“贈(zèng)送”，華而不實(shí)，容易造成后續(xù)的矛盾糾紛。此次監(jiān)管下場(chǎng)整頓，也是保障消費(fèi)者權(quán)益的一次行動(dòng)。

嚴(yán)禁贈(zèng)送“特藥卡”等權(quán)益卡

河南金融監(jiān)管局指出，近期在日常的監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)，個(gè)別保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)中存在向消費(fèi)者贈(zèng)送“特藥卡”“CAR-T卡”等權(quán)益卡的行為，這涉嫌給予投保人或被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)合同約定以外的利益。

同時(shí)，監(jiān)管還指出，“特藥卡”“CAR-T卡”等權(quán)益卡的提供方為第三方機(jī)構(gòu)，但這些第三方機(jī)構(gòu)規(guī)模小、實(shí)力弱，且未獲得金融業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)資格，相關(guān)產(chǎn)品模仿保險(xiǎn)產(chǎn)品的條款設(shè)計(jì)和賠付責(zé)任，易引發(fā)消費(fèi)者與第三方機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司之間的糾紛。因此，存在很大的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

眾所周知，特藥，指的是針對(duì)重大（罕見(jiàn)）疾病、臨床必需、療效確切但價(jià)格昂貴、治療周期長(zhǎng)的藥品。這類(lèi)藥品通常通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店供應(yīng)，并已納入國(guó)家醫(yī)保支付范圍。特藥的出現(xiàn)，為許多患者帶來(lái)了生的希望。

CAR-T，嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法，是一種治療腫瘤的新型精準(zhǔn)靶向療法，近幾年通過(guò)優(yōu)化改良在臨床腫瘤治療上取得很好的效果，是一種非常有前景的，能夠精準(zhǔn)、快速、高效，且有可能治愈癌癥的新型腫瘤免疫治療方法。但CAR-T的治療費(fèi)用非常昂貴，曾有信息顯示，CAR-T治療，一針就高達(dá)120萬(wàn)元。

一般而言，特藥及CAR-T都是為了應(yīng)對(duì)重疾而存在的，在一些重疾險(xiǎn)產(chǎn)品或百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的保障責(zé)任中會(huì)有涉及。但兩種珍貴且價(jià)格昂貴的醫(yī)療方式，能輕易被拿來(lái)當(dāng)作“額外贈(zèng)送”，很明顯有搞噱頭、博眼球的嫌疑，且華而不實(shí)，最終很容易造成保險(xiǎn)糾紛。

因此，監(jiān)管要求各保險(xiǎn)公司嚴(yán)格遵守監(jiān)管規(guī)定，規(guī)范經(jīng)營(yíng)行為，強(qiáng)化營(yíng)銷(xiāo)人員管理，嚴(yán)禁在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)中將權(quán)益卡作為邀約輔助工具，由保險(xiǎn)公司直接或通過(guò)營(yíng)銷(xiāo)員向消費(fèi)者贈(zèng)送。嚴(yán)禁在保險(xiǎn)產(chǎn)品宣傳、講解過(guò)程中，誤導(dǎo)消費(fèi)者將權(quán)益卡與保險(xiǎn)公司掛鉤，誘導(dǎo)消費(fèi)者將權(quán)益卡權(quán)益誤認(rèn)為是由保險(xiǎn)公司提供。

另外，監(jiān)管還嚴(yán)禁將權(quán)益卡所宣稱(chēng)的特藥補(bǔ)貼、費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)等功能與保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障責(zé)任混為一談，變相夸大保險(xiǎn)責(zé)任，欺騙消費(fèi)者。

“給予合同外利益”界定也有爭(zhēng)議

其實(shí)，在金融業(yè)，給予優(yōu)質(zhì)客戶(hù)、長(zhǎng)期客戶(hù)一些促銷(xiāo)性質(zhì)的小禮品甚或抽獎(jiǎng)是正常的銷(xiāo)售手段，是增強(qiáng)客戶(hù)體驗(yàn)的方式，在銀行、證券業(yè)也非常普遍。不過(guò)，作為以保險(xiǎn)合同為基準(zhǔn)的保險(xiǎn)業(yè)，一切以保險(xiǎn)合同中的保險(xiǎn)責(zé)任來(lái)履行相應(yīng)的職責(zé)，這不僅可以規(guī)范銷(xiāo)售行為，還可以保護(hù)消費(fèi)者的合法權(quán)益。

但有些營(yíng)銷(xiāo)員為了獲客，開(kāi)始行違規(guī)之事，“給予被保險(xiǎn)人合同以外的利益”就是其中之一。

從近年來(lái)的保險(xiǎn)處罰來(lái)看，每年的保險(xiǎn)罰單中，“給予被保險(xiǎn)人合同以外的利益”成為保險(xiǎn)公司遭受處罰最多的違規(guī)事項(xiàng)之一，幾乎沒(méi)有哪一家公司可以躲過(guò)。曾有媒體統(tǒng)計(jì)，2012—2022年，針對(duì)“給予合同以外利益”而產(chǎn)生的罰款金額高達(dá)近1.8億元，且每年會(huì)有不少于200張這類(lèi)罰單，從這些便可以看出這一問(wèn)題的嚴(yán)重性。

那么，“給予合同以外的利益”真的就是全錯(cuò)？其實(shí)，對(duì)于這方面也存在一些爭(zhēng)議。

2021年兩會(huì)期間，全國(guó)人大代表、中國(guó)太保戰(zhàn)略研究中心主任周燕芳提交了一份關(guān)于《保險(xiǎn)法》“禁止給予保險(xiǎn)合同以外利益”的修訂建議，她建議，對(duì)“禁止給予合同約定以外利益”的定義和范圍加以明確，指導(dǎo)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)和金融監(jiān)管。

如《保險(xiǎn)法》第一百一十六條第四項(xiàng)和第一百三十一條第四項(xiàng)規(guī)定中“給予保險(xiǎn)合同約定以外的利益”限于支付保險(xiǎn)費(fèi)回扣、傭金回扣等變相突破保險(xiǎn)產(chǎn)品的費(fèi)率水平的行為，不包括提供保險(xiǎn)合同約定范圍內(nèi)的客戶(hù)增值服務(wù)、開(kāi)展未列入保險(xiǎn)費(fèi)率且屬于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)費(fèi)用內(nèi)的客戶(hù)營(yíng)銷(xiāo)活動(dòng)等正常經(jīng)營(yíng)行為。

同時(shí)，周燕芳建議，修訂《保險(xiǎn)法》中“禁止給予合同約定以外利益”相應(yīng)規(guī)定，確保在防范商業(yè)賄賂、不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)的同時(shí)，賦予保險(xiǎn)公司開(kāi)展正當(dāng)商業(yè)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的一定自由度。

另有業(yè)內(nèi)人士也表示，在當(dāng)下實(shí)際操作中，執(zhí)行不得給予保險(xiǎn)合同約定以外的利益的規(guī)定如過(guò)于絕對(duì)，對(duì)給予客戶(hù)合理的低耗值禮品和增值服務(wù)也“零容忍”，是值得商榷的。

合同內(nèi)增值服務(wù)受鼓勵(lì)

事實(shí)上，監(jiān)管也不不斷調(diào)整相關(guān)政策。例如，2019年12月1日起施行的《健康保險(xiǎn)管理辦法》第五十六條就規(guī)定，“保險(xiǎn)公司開(kāi)展健康管理服務(wù)的，有關(guān)健康管理服務(wù)內(nèi)容可以在保險(xiǎn)合同條款中列明，也可以另行簽訂健康管理服務(wù)合同”；2020年9月推行的車(chē)險(xiǎn)綜改，也首次將增值服務(wù)條款化。

而這些均是為了規(guī)范保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序，提高服務(wù)質(zhì)量。

尤其是近年來(lái)，在保險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重的情況下，一些險(xiǎn)企也通過(guò)完善增值服務(wù)來(lái)留住客戶(hù)、開(kāi)拓客戶(hù)。例如，車(chē)險(xiǎn)中的道路救援、安全檢測(cè)服務(wù)、代為駕駛服務(wù)、代為送檢服務(wù)等；重疾險(xiǎn)中的重疾綠色通道、線上/電話問(wèn)診、預(yù)約掛號(hào)、住院綠色通道、就醫(yī)陪診、贈(zèng)送體檢等；醫(yī)療險(xiǎn)中的健康咨詢(xún)、就醫(yī)綠色通道（協(xié)助門(mén)診掛號(hào)/陪診/安排住院）、贈(zèng)送體檢、電話家庭醫(yī)生、海外第二診療意見(jiàn)等。

增值服務(wù)，已成為險(xiǎn)企贏得客戶(hù)的重要內(nèi)容之一。因此，在此次監(jiān)管下發(fā)的通知中，也鼓勵(lì)險(xiǎn)企探索差異化經(jīng)營(yíng)，適度提供滿(mǎn)足保險(xiǎn)消費(fèi)者需要的增值服務(wù)。

具體來(lái)看，鼓勵(lì)險(xiǎn)企在依法合規(guī)基礎(chǔ)上，細(xì)分客戶(hù)需求，圍繞老年人、患病人群、新市民等不同群體，探索提供滿(mǎn)足不同人群需求的差異化服務(wù)舉措。在服務(wù)方式上，逐步從事后理賠向事中事前增值服務(wù)轉(zhuǎn)變，不斷優(yōu)化健康保險(xiǎn)、健康管理綜合服務(wù)，切實(shí)提升客戶(hù)滿(mǎn)意度和體驗(yàn)感。

監(jiān)管要求，為消費(fèi)者提供健康管理服務(wù)的，要嚴(yán)格依據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定開(kāi)展，嚴(yán)禁以“博眼球”“拼噱頭”等方式為客戶(hù)提供華而不實(shí)且違反監(jiān)管規(guī)定的增值服務(wù)。

借此次問(wèn)題的出現(xiàn)，河南金融監(jiān)管局要求轄內(nèi)人身險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)立即進(jìn)行排查，是否存在向消費(fèi)者贈(zèng)送“特藥卡”“CAR-T卡”等權(quán)益卡的行為，對(duì)于存在的應(yīng)馬上停止，排查并積極化解糾紛、風(fēng)險(xiǎn)、隱患。

同時(shí)，監(jiān)管督促各險(xiǎn)企強(qiáng)化合規(guī)教育，加強(qiáng)內(nèi)控管理，堅(jiān)決杜絕各級(jí)機(jī)構(gòu)采購(gòu)上述權(quán)益卡用于保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)的行為。