国产综合自拍-国产综合色在线视频-国产综合色在线视频区-国产综合色精品一区二区三区-一级特黄a大片免费-一级特黄a免费大片

一、前言

近年來，猝死事件的發生率令人震驚，數據顯示，中國每年約有50萬人在醫院外猝死，平均每天約1369人。特別是35歲以上的人群，冠心病已成為猝死的主要原因；而在年輕人中，猝死多與遺傳性心臟病有關，不健康生活方式，如經常熬夜、飲食不規律、嗜煙好酒，則進一步增加了猝死的風險。

心臟驟停也是猝死的主要表現之一，根據山東大學齊魯醫院急診科團隊院外心臟驟停隊列研究（BASIC-OHCA）數據推算，我國每年心跳驟停發病人數約為103萬人。中國心臟驟?；颊咧衅骄挲g約為68歲，從抽樣調查數據情況看，只有1733人在搶救后能夠恢復自主循環，占比不到6%；僅有330人存活到出院，占比稍大于1%。心臟驟停發病率如此之高，而存活率極低，亟需公眾關注和應對。

猝死不僅帶來家庭的悲痛，還常常引發保險理賠糾紛：保險公司普遍將猝死排除在意外險的賠付范圍之外，這是否合理？猝死究竟是一種疾病，還是一種死亡的表現形式？如果猝死無法確認死因，保險公司是否有權拒絕賠付？本文將結合保險條款、醫學定義和相關判例，深入解析猝死引發的保險賠付爭議。

二、疾病定義

世界衛生組織（WHO）對猝死的定義是：“平時身體健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短時間內，因自然疾病而突然死亡即為猝死”。在臨床上，猝死包括病理性猝死和非病理性猝死（外部原因）兩種類型。

病理性猝死是因疾病直接引發的死亡，如冠心??；非病理性猝死則可能由外部因素（如過度勞累）引發，不一定涉及明確的疾病病因。導致猝死的原因，可能是疾病，也可能是非疾病，如精神、心理、冷熱刺激、過度疲勞、暴飲暴食等因素。猝死不是死亡的原因，而是死亡的表現形式，因此不能將猝死簡單等同于疾病死亡。從病理類型上，猝死可分為心源性猝死和非心源性猝死。前者是因心臟原因突然死亡，在臨床上占全部猝死患者的80%左右。

基于此，猝死只是一種死亡的表現方式，猝死并不能直接認定為疾病死亡。那么非病理性猝死是否符合保險中意外傷害的內涵呢？

三、保單規定現狀

1.保單現狀

我們選取兩家保險公司意外傷害保險條款進行分析，在責任免除條款內，兩家保險公司都將猝死作為責任免除事項。

同時在條款釋義里面，猝死定義為：指表面健康的人因潛在疾病、機能障礙或其他原因在出現癥狀后24 小時內發生的非暴力性突然死亡。猝死的認定以醫院的診斷和公安部門的鑒定為準。

但是兩家保司關于意外傷害的釋義略顯不同，其中一家保險公司意外傷害釋義為：指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接原因致使身體受到的傷害。

而互聯網保險公司意外傷害釋義為：指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。自然死亡、疾病身故、猝死、自殺以及自傷均不屬于意外傷害。

互聯網保險公司在意外傷害定義內明確載明猝死不屬于意外傷害。

但是上述兩份條款未對病理性及非病理性猝死進行詳細說明。事實上，關于這一問題早在2004年5月14日，原保監會就作出的《關于印發人身保險條款存在問題示例的通知》第24條內容明確指出“對“意外傷害”的釋義為“指遭受外來的、非本意的、突然(突發)的、非疾病的使身體受到傷害的客觀條件”，未將被保險人因“非病理性猝死”包括在內，而除外責任也不包括該項內容。被保險人發生非病理性猝死后，保險公司往往拒賠，從而引發糾紛?！?/span>

上述問題的提出已距今20年，保險合同仍對于“非病理性猝死”是否納入責任范圍解釋不清，同時也未將“非病理性猝死”明確納入免責條款，從而引發糾紛。而這糾紛常常就發生在被保險人突然身故，死因無法查明的案件中，下面，我們結合幾個案件做相關分析。

三、猝死理賠爭議的判決概覽

（一）法院支持猝死屬于免責條款類型

1.案例一：被保險人身故前有多次既往癥（心血管類疾?。┚驮\記錄，死因為心源性猝死系自身疾病，不屬于保險責任賠付范圍。

一審法院認為，根據被告提供的被保險人生前多次醫院診斷記錄、居民死亡醫學證明、村委會證明以及阿某的陳述等證據綜合判斷，卡某的死亡原因系突發疾病死亡，而非因意外傷害死亡。

二審法院認為，投保人卡某在此前住院時已經有心絞痛等疾病，因突發疾病死亡不屬于意外身故死亡亦不屬于投保人簽訂保險合同的保險范疇。卡某身故原因是心源性猝死亡，系因自身疾病身故，駁回上訴請求，維持一審判決?！疽粚彛海?024）新2924民初1466號、終審：（2024）新29民終1486號）】

（二）法院不支持猝死屬于免責情形

1.案例二：保險公司接到報案后未及時要求尸檢，責任由保險公司承擔，法院認為猝死不排除意外可能，判決保險公司承擔賠償責任。

法院認為，根據保險條款的約定，意外傷害需滿足“遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接導致身體受到的傷害”的條件，而猝死則被定義為“由潛在疾病、身體機能障礙或其他非外來性原因導致的、在出現急性癥狀后發生的突然死亡”。經審查，《院前急救病歷》已初步診斷為猝死，且建議尸體解剖明確死因，這表明在沒有尸檢結果的情況下，無法排除猝死這一非意外傷害的可能。

根據本案查證，被上訴人已及時向上訴人某某公司報案，但上訴人某某公司在接到被上訴人的報案后，上訴人某某公司的工作人員或者電話受理的部門，并未明確告知被上訴人需待尸檢后才能確定理賠事宜，根據《中華人民共和國保險法》的相關規定，投保人、被保險人或受益人在保險事故發生后有提供相關證明和資料的義務，當這些材料不完整導致保險事故性質無法確定時，保險人可不承擔賠償責任。故未能提供充分證據排除猝死這一非意外傷害的死因，是在保險人未明確要求不得火化前，家屬自行火化，使得死因無法查實，該責任應由上訴人某某公司承擔。

被上訴人在保險事故發生后已履行了及時通知的法定義務，且火化行為系在保險事故發生后的一般處理方式，無證據表明被上訴人存在故意破壞證據或阻礙查清事實的行為。上訴人某某公司未能有效利用報案后的合理時間采取必要措施，故保險事故原因無法查清的責任應由上訴人某某公司承擔。被保險人死亡情形符合保險合同約定的意外傷害責任范圍，上訴人某某公司提出其有權拒絕支付意外身故保險金的上訴主張不能成立，本院予以駁回。【（2024）云01民終10925號】

2.案例三：猝死的死因不明，法院按比例賠付。法院依據司法解釋，因死因不明且無法確認猝死是否屬免責情形，判決保險公司按70%比例賠付。

桑x寬提供的證據只能證明桑x同死于猝死，但究竟屬于疾病導致猝死還是非疾病引發的猝死無法查清。綜上，根據最高人民法院《關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》第二十五條之規定，被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定的，當事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應比例予以支持。綜上所述，一審法院酌定xx財險公司承擔意外傷害保險金的70%賠付責任，即210,000元。【一審：（2022）豫0222民初3736號，終審：（2023）豫02民終386號】

3.案例四：保險公司未對“意外事故”做明確說明，法院判決對保險公司作不利解釋，認為猝死屬于意外范疇。

法院認為，雖因劉某某家屬拒絕配合導致未能進行尸檢，但根據現有證據不足以得出劉某某死亡系因自身疾病導致，而劉某某在身體健康入職的情況下，長時間存在加班、夜班等工作情況，其因工作原因導致猝死的原因亦不能排除。案涉保險及附加險范圍中均明確包含了24小時內的意外事故導致死亡產生的死亡賠償金，XX公司也實際向劉某某家屬支付了40萬元的賠償金，故XX公司主張保險公司承擔保險責任，應予支持。保險公司主張劉某某的死亡不屬于意外事故導致，但保險合同中對于意外事故的定義并未進行明確，保險公司也未舉證證明其已向投保人進行提示說明，故關于意外事故的認定應對保險公司作不利解釋，一審法院認定案涉事故屬于保險范圍，并無不當?！荆?024）蘇05民終9607號）】

4.案例五：被保險人已完成初步舉證責任，保險公司需證明死亡屬于合同免責范圍

法院認為，某某保險分公司以楊某的死亡原因為因病而非意外為由，上訴主張其不承擔保險責任。經查，在楊某死亡后，楊某家屬及時向某某保險分公司報案，在提供楊某是突然死亡，且死亡與楊某主觀意志無關的相關證據后，被保險人家屬已盡到保險事故通知義務，并已完成初步舉證責任。

但某某保險分公司接到報案后，既未要求對楊某進行尸檢，也未采取其他措施查明被保險人楊某的死亡原因，沒有及時查勘并確定事故性質，而徑行拒賠意外身故保險金，不符合法律規定。本案所涉保險為人身意外傷害保險，在某某保險分公司未提交充分證據證實楊某的死亡系因其自身疾病導致或其他非意外因素導致的情況下，一審法院依據在案證據認定楊某的死亡屬于保險合同中意外身故的保險責任范圍，判決某某保險分公司承擔保險金賠付責任，并無不當，本院予以維持。【一審：（2024）豫0928民初4117號 、終審：（2024）豫09民終2403號】

四、爭議點分析

從上述幾份判決分析，猝死情況發生當事人申請理賠后，保險公司的策略通常會證明猝死屬于疾病不在保單賠償范圍。同時通過理賠調查，證明被保險人存在既往癥、未做尸檢等問題拒賠。

但是對于被保人方如果已完成初步舉證責任后，那么保險公司就需承擔進一步的舉證責任以證明死亡屬于合同免責范圍。

五、破局點

1. 消費者購買保險時的注意事項

消費者在購買意外保險產品時，應仔細閱讀保險合同條款，尤其關注“責任免除”和“保險責任”部分，明確猝死是否被納入保障范圍?？梢赃x擇附加猝死條款或急性病條款，增加保障強度。如有疑問或條款含糊，建議要求保險公司提供書面解釋或錄音記錄，留存證據以備后續理賠糾紛使用。

2. 猝死發生后的緊急應對

遇到猝死情形，應第一時間向保險公司報案并及時通知相關人員。與此同時，務必收集并保存相關材料，包括：病歷、急救記錄、死亡證明、居住證明等文件；特別是能證明被保險人身體健康或生活狀態的文件，以說明其無長期病史或重大疾病史。

3. 醫療記錄的填寫注意事項

為避免出現與實際情況矛盾的描述，建議盡量讓醫療機構詳細記錄搶救過程。如果涉及外部因素（如過勞、突發事件），應在記錄中體現與猝死相關的可能誘因。

4. 應對保險公司拒賠的策略

若保險公司以“猝死屬于疾病”為由拒賠，應仔細審查合同條款，重點確認其免責條款中是否明確排除猝死責任：若條款含糊或未明確說明責任范圍，可向保險公司要求提供合同解釋依據，并記錄溝通過程。

若遇到復雜拒賠情況，可聯系專業人員協助整理證據材料，并制定進一步的法律策略。

“弈”說理賠，讓理賠更簡單！

如果你有更多問題，歡迎留言與我們互動哦！

如果你剛接觸保險、對法律也不太懂行，你可以根據社會經驗認定保險拒賠無理，卻說不出所以然?，F在！掃描下方二維碼，弈賠幫你找到保險賠付理由！

如果你是保險行業從業者，對保險理賠知識感興趣，希望免費加入理賠交流群，學習理賠幫助展業、提升服務?，F在！掃描下方二維碼，弈賠幫你學習保險理賠要點！