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保險索賠律師何帆:學生實習時意外身亡,保險公司以“實習不在保險范圍內”拒賠怎么辦?

  • 2024年11月17日
  • 15:52
  • 來源:公眾號保險理賠何帆律師
  • 作者:
一、案件簡要事實

馬某是貴州職業技術學院XX學院 2013 級學生。2016 年 3 月至 7 月,按學校教學計劃在浙江省溫嶺市實習。5 月 29 日下午 17 時 50 分,馬某乘坐鄒崇駕駛的浙 J×××**號二輪摩托車與林琦駕駛的浙 J×××**號小轎車在溫嶺市城××街道××路與××路交叉路口相撞,馬某重傷,后因傷勢過重于 2016 年 12 月 21 日經搶救無效死亡,住院期間產生醫療費等共 430172.96 元。事故經溫嶺市公安局交通警察大隊認定林X負主要責任,鄒X負次要責任,馬某無責。2014 年 9 月 1 日,貴州職業技術學院為馬某等人在 XX 保險公司購買了人身團體保險,包括國壽學生兒童定期壽險(A 款)保額 40000 元、國壽校園意外傷害保險(2013 版)保額 200000 元、國壽附加學生兒童意外費用補償醫療保險(A 款)保額 2000 元、國壽附加學生兒童住院費用補償醫療保險(A 款)保額 25000 元,保險期間為 2014 年 9 月 1 日至 2016 年 9 月 1 日,馬某支付保險費 50 元。馬某死亡后,其父母作為原告依據保險合同向 XX 保險公司主張支付保險金遭拒,遂訴至法院。

二、保險公司拒賠理由
首先,認為馬某發生事故時雖在實習期間,但并非處于學校常規教學環境內,實習活動具有一定特殊性,與保險合同所約定的保障范圍存在差異,質疑此次事故是否屬于保險責任明確涵蓋的情形。
其次,對于保險條款中關于意外傷害的定義以及賠付條件,保險公司認為馬某的死亡原因及過程存在某些細節未能完全契合其嚴格的賠付標準界定。
再者,保險公司或許會提出在事故發生后,原告方提供的理賠材料存在不完整或部分信息模糊不清的狀況,影響其準確評估風險與確定賠付金額,如對于醫療費用明細中某些項目的合理性與關聯性存疑,以及在事故責任認定方面雖然交警已出具認定書,但保險公司內部審核機制對事故的調查結果有不同解讀,存在其他可能影響賠付決策的因素未被充分考量等。
三、法院認為

貴州職業技術學院與 XX 保險公司簽訂的保險合同系雙方真實意思表示且合法有效,各方應依約履行義務。馬某作為被保險人在保險期間內,于學校安排的教學實習中發生交通事故意外死亡。依據《中華人民共和國保險法》第四十二條及《中華人民共和國繼承法》第十條第一款規定,在沒有指定受益人或受益人指定不明無法確定時,保險金作為遺產由保險人依照繼承法規定給付。馬某的父母作為第一順序繼承人有權繼承保險金。且保險合同對各險種賠付限額有約定,馬某已死亡且住院費超險種限額,故被告應按合同約定全額支付保險金,法院支持原告要求被告支付 267000 元保險金的訴請。

四、何帆律師評析

在本案中,核心在于保險合同的解釋與適用。保險公司拒賠理由雖看似合理,但從整體案情及法律規定審視存在瑕疵。學校為學生購買團體保險,目的是保障學生在校期間及相關教學活動中的風險。實習作為教學計劃一部分,應在保險保障范圍內。法院依據保險法和繼承法判決正確,維護了被保險人繼承人權益。這警示保險公司在擬定條款時應更嚴謹清晰界定保障范圍,避免歧義。同時也提醒投保人在簽訂保險合同時仔細研讀條款,明確權利義務,一旦發生糾紛,可依據法律維護自身合法權益。

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